Prema CMS-u, više od 5 milijardi zdravstvenih zahteva podnosi se za plaćanje svake godine. Standardno kodiranje je važno kako bi se osiguralo da se ove tvrdnje obrađuju na dosledan način. Osiguravajuća društva, obveznici trećih strana, i savezni i državni propisi izrazili su sve zabrinutost u pogledu važnosti preciznog kodiranja za ambulantne usluge.
Kada provajderi ne poštuju zahteve za kodiranje koji su neophodni za obračun ambulantnih procedura, povećava se šansa za nepravilno obračunavanje.
Medicare koristi PPS (sistem prospektivnog plaćanja) i tarife naknada koje koriste metodu refundacije koja se zasniva na fiksnom iznosu. Postoje individualni PPS i rasporedi naknada zasnovani na pruženim uslugama.
Prospektivni platni sistemi
- Akutne stacionarne bolnice
- Kućne zdravstvene agencije
- Hospice
- Bolnički ambulantno
- Stacionarni psihijatrijski objekti
- Postrojenja rehabilitacije bolesnika
- Bolnice za dugotrajnu negu
- Obučeni objekti za negu
Raspored naknada
- Lekari
- Ambulantne usluge
- Kliničke laboratorijske usluge
- Izdržljiva medicinska oprema, protetika, ortotika i potrošni materijal
Prema rasporedu PPS-a i tarife, svakom provajderu se nadoknađuje unapred određeni iznos na osnovu prijavljenog šifre postupka. Nepravilno kodiranje može dovesti do neusaglašenosti sa zahtevima za kodiranje.
Postoji deset područja koja su povezana sa nepravilnim kodiranjem ambulantnih procedura.
- Prijavljivanje netačnih jedinica usluga
- Neprimerno plaćanje za usluge posmatranja
- Izveštavanje o nepravilnim troškovima zbog zastarjelih opcija punjača
- Podnošenje duplih nadoknada ili nepoštovanje uputstava NCCI (National Correct Coding Initiative) za Medicare i Medicaid
- Neprimerno izvještavanje o modifikatorima kod modifikacije
- Nepravilan E / M (Evaluation and Management) izbor koda
- Prijavljivanje postupka "samo u bolnici" na ambulantnom zahtjevu
- Podnošenje zahteva za medicinske nepotrebne usluge
- Nepoštovanje pravilnika diskontovanja višestrukog postupka
- Usluge koje je pružio pripravnik, rezident ili drugi stručnjak sa neodobrenim statusom bez potrebnog mentora
Greške kodiranja mogu se pripisati brojnim faktorima.
- Vremenski pritisci i / ili ograničenja
- Distractions
- Nedostatak iskustva kodiranja
- Ljudska greška
- Nedostatak komunikacije
- Zastareli pacijentski susreti
Ovi faktori su nagovešteni da budu nenamerni, ali kada greške kodiranja nastaju na konzistentnoj osnovi, provajderi se mogu smatrati kršenjem Zakona o lažnim potraživanjima za uvredljive obrasce plaćanja. Prevara se ponekad zbunjuje zloupotrebom. Zloupotreba je nenamjerno plaćanje stavki ili usluga koje nisu dostavljene. Četiri zajednička područja koja su identifikovana kao prevara ili zloupotreba su:
- Obračun za medicinsku opremu nikada nije obezbeđena
Najčešća oblast prevare Medicare je fakturisanje za izdržljivu medicinsku opremu (DME). DME se odnosi na bilo koju medicinsku opremu neophodnu za medicinsko ili fizičko stanje pacijenta. To uključuje invalidska kolica, bolničke krevete i drugu opremu te prirode. Davaocu će računati Medicare za opremu koju pacijent nije primio. Skuteri za mobilnost su posebno popularni za šeme prevare Medicare.
- Obračun za usluge koje se nikada nisu obavljale
U ovom slučaju, provajder račune za testove, lečenje ili postupke koji nikada nisu izvršeni. Ovo se može dodati na listu testova koje je pacijent primio i nikada se ne primećuje. Dobavljač može takođe falsifikovati dijagnozne šifre kako bi dodao nepotrebne testove ili usluge.
- Upcoding Charges
Pogrešno predstavljanje nivoa usluge ili postupka koji se vrši da bi se više naplaćivao ili primio veću stopu refundiranja, smatra se upcodanjem. Kodiranje se takođe javlja kada Medicare ne pokriva uslugu koju provodi, ali provajder obračunava pokrivenu uslugu na svom mestu.
- Razdvajanje troškova
Neke usluge se smatraju sveobuhvatnim. Razdvajanje je fakturisanje za procedure odvojeno, koje se normalno obračunavaju kao jednokratno naplaćivanje. Na primjer, provajder računa za dva jednostrana skrining mamografa, umjesto fakturisanja za 1 bilateralni mamograf za skrining.
Zahtjevi za kodiranje precizno dozvoljava osiguravajućim obveznicima da znaju simptome, bolesti ili povrede pacijenta i način lečenja koje je izvršio lekar. Greške kodiranja se javljaju kada se zahtev podnosi društvu za osiguranje sa pogrešnom dijagnozom ili kodom postupka na potraživanju. Netačno kodiranje može dovesti do mnogih negativnih ishoda. Neophodno je da medicinska kancelarija razvije sistem usaglašenosti koji može sprečiti kršenje zahtjeva za medicinskim kodiranjem.