U poslednjih 15 godina, savremeno razmišljanje o tome kako se lečiti rane faze metastaza prostate se menja. Različite studije pokazuju da većina pacijenata sa metastazama rane faze nema široko rasprostranjene mikroskopske metastaze kao što je ranije vjerovalo. Prema tome, manjina muškaraca sa manje od pet metastaza i dalje može biti izlečena agresivnom terapijom pomoću zračenja ili operacije radi iskorjenjivanja metastaza.
Oligometastaze
Mogućnost da se neki bolesnici sa ranim metastatskim bolestima i dalje mogu otvrdnjavati naziva se oligometastaza. Iscrpljivost oligometastaza dokazana je različitim tipovima karcinoma, uključujući rak pluća , debelog creva, melanoma i prostate. Neke osobe čije su metastaze tretirane operacijom ili zračenjem otišle su u dugoročne remisije (drugi deo ove serije).
Zapravo je prilično lako davati liječenje malom broju čvorova ili metastaza u kostima. Radijacija je generalno lakša od operacije, ali kancerozni limfni čvorovi mogu biti uklonjeni jednim operacijama. Ograničavajući faktor je obeshrabrujuća činjenica da se tretman može isprazniti ukoliko su neometane mikro-metastaze stvarno postojale. Ako dođe do drugog scenarija, rak će ponoviti niz kada mikro-metastaze raste dovoljno da bi se otkrili.
Druga zabrinutost je što postoji rizik od neželjenih efekata izazvanih tretmanom.
Međutim, kada se radijacija vešto koristi i leči se samo nekoliko mesta, neželjeni efekti su obično blagi. Najviše, treba liječiti 4 ili 5 mesta. Sa većim brojem metastaza, verovatnoća mikro metastaza je velika. Još jedna zabrinutost je u tome što lečenje metastaza u kostima može uticati na funkciju koštane srži, u kojoj se nalazi imuni sistem.
Izrazito zračenje kosti je stoga vrlo loša ideja. Međutim, ukoliko je površina koštane srži koja se leči mala, dugoročni efekti na imunološki sistem treba da budu zanemarljivi.
Oligometastaze su potencijalno izlečene, ali ne možemo unaprijed odrediti koji će oligometastički pacijenti biti izlečeni agresivnom terapijom. Iako većina muškaraca sa oligometastatičnom bolešću prolazi kroz potpunu remisiju, samo njihova manjina trajno ostane u remisiji. Zbog toga, s trenutnim stanjem raspoložive tehnologije, jedini način lečenja muškaraca koji imaju otvrdnjavanje oligometastaza je davanje liječenja svima koji su potencijalni kandidati.
Protokoli za lečenje oligometastaza se oslanjaju na zračenje ili operaciju radi iskorjenjivanja svih vidljivih mesta bolesti. Može se razmotriti i intenzitet-modulirana zračna terapija ( IMRT ) i stereotaktna terapija zračenja tela (SBRT). IMRT se obično primenjuje za lečenje oligometastaza koji se nalaze u limfnim čvorovima, dok je SBRT praktičnija (i eventualno efikasnija) opcija za lečenje metastaza u kostima. IMRT se daje u malim dozama tokom 6-8 nedelja, dok SBRT koristi veće doze koje se administriraju na manje sesija i obično se završavaju za 2 sedmice ili manje.
Povećana efikasnost SBRT-a može se uzrokovati činjenicom da visoke doze zračenja koje se daju u kratkom vremenskom periodu izazivaju inflamatornu reakciju koja stimuliše imunološki sistem pacijenta.
Abskopalni efekat
Pokazano je da je SBRT aktivirao i urođene i adaptivne imune reakcije. Studije su pokazale da čak i sa jednom ablativnom dozom zračenja u tumor, postoji T-ćelijski primarni efekat u odvodnoj limfatici. Ovaj T-ćelijski odgovor može stvoriti imunološki posredovano antitumorsku korist u kojoj imuni sistem pacijenta može onda napadati rak u drugim delovima tela.
Korišćenje zračenja na jednoj lokaciji koja rezultira smanjivanjem raka na drugom području u telu naziva se "Abscopal Effect".
Hormonska terapija pomoću Lupron-a često se dodaje radiaciji radi poboljšanja efekta antikancerogenosti. Lupron potencijalno ostvaruje dve stvari: Prvo, poboljšava efekte ubijanja zračenja. Drugo, to cirkuliše kroz krv u kojoj može iskoreniti mikro-metastatsku bolest rane faze (moguće je uzeti u obzir i adjuvantna hemoterapija sa Taxotere-om, koja takođe prolazi kroz krv da napada mikro-metastatsku bolest).
Rezultati koristeći SBRT
Pregledao sam neke pozadinske teorije o tome kako liječiti metastatsku bolest kada postoji samo ograničen broj metastatskih lokacija, može biti korisno, au nekim slučajevima čak i kurativnim. Na sastanku Američkog društva za kliničku onkologiju u 2015. godini, dr Daniel Henderson iz bolnice Royal Marsden u Londonu izvijestio je o svom iskustvu sa 21 bolesnikom sa oligometastičnim pacijentima od raka prostate sa zračenjem.
Dr. Henderson je definisao oligometastatski rak prostate kao 1-3 mesta metastaze, koji se obično pojavljuju nekoliko godina nakon radikalne terapije primarnom oboljenjem zahvaćenom hirurgijom ili zračenjem usmerenom na prostatnu žlezdu. U svojoj prezentaciji istakao je da je standardno lečenje dugotrajna terapija deprivacije od anesteziologa (ADT), koja je efikasna u kontroli kancera, ali negativno utiče na kvalitet života, jer uzrokuje zamor, povećanje telesne težine, osteoporozu, gubitak mišića, bljeska i gubitak libida.
U istraživanju, doktor Hendersonova grupa je procenila koliko dugo bi mogla odložiti početak ADT-a tretiranjem metastatskog područja sa terapijom stereotaktičnog snopa zračenja (SBRT), u nadi da će SBRT odložiti progresiju bolesti i sprečiti potrebu za upotrebom ADT-a.
Pacijenti koji su porasli PSA nivo nakon prethodne operacije ili radijacije su podvrgnuti skeniranju sa F-choline PET / CT. Nijedan pacijent nije primio prethodnu hormonsku terapiju.
Kada je SBRT primenjen, doza od 30 Gy u 3 frakcije data je sa Cyberknife sistemom. Vremensko kašnjenje prije nego što je bilo potrebno da se započne ADT je izračunato počev od vremena SBRT-a. PSA je proveravana svaka tri mjeseca, a dodatno skeniranje sa F-choline PET / CT je obavljeno po potrebi.
Paliativni ADT za metastatsku bolest
Od 21 pacijenta, 6 je dobilo 3 do 6 meseci ADT zajedno sa SBRT. Većina muškaraca imalo je samo jedno oligometastično mesto, a većina metastatskih mesta bila su u limfnim čvorovima umjesto kostiju. Sveukupno, bilo je ukupno 8 lezija kostiju i 20 lečenih mesta limfnih čvorova. Na srednjem praćenju od 16,7 meseca, 81 posto (17 pacijenata) nije tražilo terapiju sa ADT-om. Medijano preživljavanje bez ADT-a je 28 meseci za celu grupu. Dvadeset pacijenata je nakon lečenja imao pad u PSA. Medijano smanjenje procenta u PSA bilo je 84 procenata. Nisu oznaĉene ozbiljne toksiĉnosti radijacije iznad nivoa 2. Incidenca CTCAE toksičnosti 1 i 2 stepena (vidi ispod) * bila je 29 procenata (6 pacijenata) i 5 procenata (1 pacijent), respektivno. Nije primećena nikakva toksičnost stepena 3 ili više. Sve u svemu, doktor Henderson i njegova grupa smatraju da je SBRT dobro tolerisan i povoljan u odlaganju iniciranja hormonske terapije.
Ova studija pokazuje kako su nove mogućnosti lečenja rezultat dvaju novih vrsta poboljšanih tehnologija: Prvo, bolja tehnologija skeniranja koja može otkriti male metastaze u ranoj fazi pre nego što se bolest širi na više područja u telu.
Drugo, koliko moćnije zračenje može da "steriliše" karcinom, a takođe je dovoljno tačno da poštuje okolne zdravim organima bilo kakvu štetu od zračenja. Ovaj agresivan pristup otkrivanja metastatskih bolesti u najranijoj fazi, a potom iniciranje agresivnog protokola tretiranja putem administriranja lekovitih doza zračenja verovatno će postati popularniji jer ljudi postaju svesni da ova opcija lečenja postoji.
> Izvor:
> Chajon, E., Castelli, J., Marsiglia, H., i De Crevoisier, R. (2017). Sinergijski efekat radioterapije i imunoterapije: obećavajuće, ali ne i jednostavno partnerstvo. Kritični komentari u onkologiji / hematologiji , 111 , 124-132.