Kako izbjeći tvrdnje o odbijanju i dokumentovati medicinsku nuždu
Zadovoljavanje potreba medicinske nužnosti je od suštinskog značaja za finansijski uspeh medicinske kancelarije. Termin " medicinska nužnost " dobila je veliku pažnju u doba reforme zdravstvene zaštite. Iako ne postoji nijedna agencija ili upravno tijelo u pogledu značenja i primjene ove vrlo važne riječi, standardno i prihvaćeno značenje je;
Posebno se odnose na usluge, tretmane, predmete ili povezane aktivnosti koje su neophodne i odgovarajuće na osnovu medicinskih dokaza i standarda medicinske zaštite radi dijagnoze i / ili liječenja bolesti ili povreda; tretmane, usluge ili aktivnosti koje će poboljšati zdravlje pacijenta ili će odsustvo istih nanesti štetu pacijentu.
Određivanje medicinske potrebe
Svaki obveznik može imati svoju definiciju medicinske nužde na osnovu gore navedene standardne definicije. Ovi obveznici su svaki entitet koji nije pacijent koji finansira ili nadoknađuje dobavljača za medicinske usluge za pacijenta koji uključuje; nosioce osiguranja, plaćanje trećih lica ili medicinski sponzori kao što je sindikat ili poslodavac. Odgovornost pacijenta je da sazna detalje o njihovoj definiciji nosioca osiguranja ili drugog plaćnika, a odgovornost svakog provajdera koji prihvata osiguranje je da zna specifičnosti svog ugovora sa pojedinačnim osiguravajućim društvom ili platom.
Medicinska neophodnost zasniva se na "kliničkim standardima zaštite na bazi dokaza". To znači da postoje dokazi koji podržavaju kurs tretmana zasnovan na skupu simptoma ili drugih dijagnostičkih rezultata. Standardi za brigu zasnovani na dokazima takođe imaju set standarda za svaku dijagnostiku, svaku medicinsku ili psihijatrijsku proceduru, svaku terapiju i trajanje i broj bilo kog od ovih.
Dokumentovanje medicinske potrebe
Lekar mora da bude temeljan u svojim beleškama i objašnjenjima kako bi zdravstvenim preglednicima plaćnika davao dovoljno podataka od kojih bi se utvrdila potreba dijagnoze, skupa testova ili liječenja ili terapije. Tim medicinske transkripcije i medicinske dokumentacije mora biti jednako oprezan u njihovoj pažnji na detalje kako bi se obezbedilo blagovremeno prenošenje svih ispravnih informacija. Svi ovi pojedinci rade zajedno sa plaćačem kako bi osigurali brzu i tačnu isplatu za pružene usluge.
Postoje slučajevi kada je očigledna medicinska nužda, kao što su hitne situacije. Kada pacijent stigne u hitnu pomoć ambulantnim putem sa bolovima u grudima, nedostatkom daha i gubitkom svesti, niko ne prestaje da razmatra da li će račun plaćati nosilac osiguranja jer je razumno i uobičajeno tokom lečenja u ovoj situaciji da pruže trenutne, sveobuhvatne zdravstvene usluge, ublažavanje simptoma i utvrdi razlog za ove simptome. Nisu svi slučajevi medicinske nužde toliko očigledni i kao takvi, neke tvrdnje mogu biti odbijene.
Izbjegavanje poricanja potraživanja zbog nedostatka medicinske potrebe
Kada se zahtev odbije zbog medicinske nužde, to može biti zbog više faktora.
- Da li su sve zdravstvene informacije pravilno i blagovremeno dostavljene zdravstvenoj evidenciji pacijenta?
- Da li su pacijentove demografske informacije i drugi relevantni podaci bili uključeni u zdravstveni karton i ispravljeni za pacijenta, kao što su identifikacioni brojevi, brojevi u grupi, datum rođenja?
- Da li su neophodne prethodne dozvole , precertifikacije i preporuke dobijene i dokumentovane tačno u zapisniku pacijenta?
- Da li su svi dijagnozni kodovi i šifre procedura aktuelni i pravilno upisani u zapisnik pacijenta na osnovu kliničke informacije dokumentovane tokom posete pacijenta?
- Da li je ovo skrining, standardni postupak ili postoje olakšavajuće okolnosti koje trebaju dodatno objašnjenje?
- Da li su manje obimni kursevi tretmana razmatrani ili pokušani bez uspeha?
Jednostavne greške mogu biti uzrok demanti ili kašnjenje u plaćanju. Važno je precizno dokumentovati medicinski zapis ispravno kako bi se sprečilo prekid u kvalitetu brige o pacijentu i integritet prihoda za medicinsku kancelariju.