Dijagnoza i lečenje odvojeno za korisnike Medicare i Medicaid
Postoje zakoni o prevaru u zdravstvu kako bi se sprečilo finansijsko zlostavljanje pacijenata. Konkretno, Starkov zakon je primenjen da zabrani samoregulacije koje obogaćuju ljekara na štetu onih koji su u njihovoj brigadi. Kako Starkov zakon utiče na praksu spavanja medicine? Otkrijte kako propisi ograničavaju pružanje i dijagnostičkog testiranja i liječenja apneje za spavanje kod pacijenata pokrivenih saveznim zdravstvenim programima kao što su Medicare i Medicaid.
Postoje zakoni da se spreči prevara
Da bi se sprečile zloupotrebe i prevare kod pacijenata od strane njihovih zdravstvenih ustanova, savezne i državne vlasti u Sjedinjenim Državama usvojile su posebne zakone. Jedan od najranijih, poznat kao Zakon o federalnim lažnim tužbama, datira iz vremena građanskog rata. Postoje propisi protiv poništenja kako bi se bilo kojoj osobi zabranilo plaćanje ili primanje novca ili drugih vrijednosti za upućivanje zdravstvene službe. Starkov zakon od 1989. godine takođe ograničava samoposluživanje lekara i ovaj statut može uticati na tretman apneje za spavanje.
Šta je zakonski zakon?
U najjednostavnijim uslovima, Starkov zakon zabranjuje lekarima da upućuju pacijente na entitete u kojima lekari (ili njihove uže porodice) imaju vlasništvo ili drugi finansijski interes. Ponekad se zove Starkov zakon o samoreferenciji.
Ovo ograničenje utiče na određene zdravstvene usluge, ali samo ako ove usluge nadoknađuju Medicare, Medicaid ili drugi savezni zdravstveni program, kao što je Tricare (koji koristi osoblje oružanih službi).
Ovo je federalna regulativa, a mnoge države razrađuju slične zakone koji utiču na nadoknadu proizvoda ili usluga putem programa zdravstvenog osiguranja finansiranih od strane vlade. U nekim državama, čak i samopomoć pacijenata sa privatnim platama subjektima u vlasništvu lekara može biti nezakonito ako postoji nadoknada kompenzacije koja nije pokrivena izuzetkom.
Ovi propisi su ažurirani nekoliko puta od njihovog osnivanja. Centri za usluge Medicare i Medicaid (CMS) su 2008. godine objavili izjavu koja utiče na zajedničko obezbeđivanje testa apnea za spavanje i njegovog lečenja, uključujući izdavanje kontinuirane pozitivne terapije pritiska disajnih puteva (CPAP) i oralnih aparata .
Ova ispravka ograničila je povezanost između provajdera testa spavanja i dobavljača CPAP-a. CMS veruje da postoji potencijal za sopstveni interes u rezultatu testiranja ako postoji podsticaj da se testira češće nego što je medicinski neophodno i da se rezultat testa interpretira pristrasnošću koja favorizuje nadoknadjeni tretman. Kao takva, bilo koji pojedinac ili kompanija ne mogu obavljati obe usluge za pacijente pokrivene federalnim programom zdravstvene zaštite.
Kao rezultat ove promene, CMS je usvojio posebnu zabranu plaćanja u cilju smanjenja tog potencijala za zloupotrebu u 2008. godini. Medicare ne može platiti snabdevaču izdržljive medicinske opreme (DME) za CPAP ako dobavljač ima povezanost sa davaocem spavanja testom napravljena je dijagnoza apneje za spavanje. Ova pripadnost se odnosi na bilo koji odnos između stranaka sa kompenzacijom ili vlasničkim aranžmanom.
Prema tome, neko vas ne može testirati na apneju za spavanje, a zatim vam prodati CPAP uređaj i platiti Medicare za to. Međutim, kao bilo koje pravilo, postoje i izuzeci.
Oprema pokrivena, ne sve testiranje
Prvo, treba napomenuti da ova posebna zabrana plaćanja važi samo za ispitivanje apneja u domu . Ako se pacijent podvrgne dijagnostičkom polisomnomgramu , koji se izvodi kao studija preko noći u centru za testiranje, ograničenje se ne primenjuje, čak i ako postoji finansijska pripadnost. Za većinu, najveći uticaj Starkovog zakona je obezbeđivanje CPAP opreme i oralnih aparata za lečenje apneje za spavanje.
U skladu sa pravilima US Food and Drug Administration, CPAP je propisan medicinski uređaj koji se klasifikuje kao stavka trajne medicinske opreme. Ove specifične oznake su važne za regulatorno zakonodavstvo i za povraćaj osiguranja.
Oprema koja je obuhvaćena Zakonom o Štarkovom zakonu obuhvata:
- CPAP i bilevel uređaji
- Maske
- Tubing
- Ovlaživači
- Komore za vodu
- Filteri
- Oralni aparati
- Oxygen therapy
Lekari, stomatolozi i drugi zdravstveni radnici ne smeju upućivati pacijenta na dobavljača DME ako taj pojedinac (ili njegova najbliža porodica) ima investiciju ili kompenzaciju - ako dobavljač zatraži plaćanje za predmet iz vladinog programa zdravstvene zaštite. U praktičnom smislu, lekar ne može da pruži CPAP pacijentu u medicinskoj kancelariji u ovom kontekstu.
Razumijevanje Starkovog zakona kroz slučajeve
Hajde da razmotrimo nekoliko slučajeva kako Starkov zakon može uticati na pružanje terapije za apneju za spavanje:
- Preduzetnik prepoznaje da apnea za spavanje je uobičajeno stanje i da nadoknada za CPAP opremu čini potencijalno unosnim poslovnim poduhvatom. Odlučuje da stvori kompaniju koja će poslati opremu za testiranje apnea za spavanje. Ako je test pozitivan, kao što to tumači lekar za spavanje od strane sertifikata, ona će prodati ili propisanu CPAP ili oralnu opremu direktno pacijentu. Nažalost, Zakon Stark sprečava nadoknadu za sve pacijente koji učestvuju u federalnom programu zdravstvene zaštite. Ovi pacijenti bi trebali biti isključeni.
- Loši karakter pokušava da osmisli šemu za rad oko Starkovog zakona. On testira pacijente, ali onda govori onima sa Medicare da njihova CPAP neće biti pokrivena njihovim osiguranjem. On zahteva od njih da plate opremu iz džepa, iako bi imali pokriće da su otišli drugom nezavisnom dobavljaču DME-a. Pacijenti se uhvate kada odu drugom provajderu i podnesu pritužbe koje dovode do pravnog postupka protiv njega.
Izuzeci od Starkovog zakona i kazni
Važno je prepoznati da Starkov zakon ne primjenjuje na svako osiguranje, posebno na privatne platne osiguravače ili samoposjede.
Takođe mogu biti izuzeci za seoske provajdere jer sredstva ne mogu postojati za nepovezane odredbe. Umesto kažnjavanja pacijenata zbog nedostatka pristupa, lekari mogu biti u mogućnosti da pruži CPAP svojim pacijentima u istoj kancelariji.
Dostupne su različite kazne kada provajderi krše Starkov zakon. Isplate se mogu odbiti i nadoknada se može naručiti u iznosu prikupljenom kršenjem statuta. Pored toga, mogu se proceniti građanske kazne do $ 15,000 za svaki zahtev za uslugu koja je zabranjena. Ukoliko lekar pokuša da zaobiđe zakon sa uvjerljivim aranžmanom, kazna građanskog novca skoči na 100.000 dolara za svaku takvu shemu.
Reč od
Ovi zakoni postoje da bi se pacijenti zaštitili od beskrupuloznih vrsta koji bi finansijski koristili ugroženu populaciju. Većina provajdera nije u stanju da se brzo odrekne i ponašaju se etički tako da najbolje služe svojim pacijentima. Nažalost, ova zakonska ograničenja mogu biti neophodna da bi se kaznili oni koji ne stavljaju svoje pacijente. Može doći do dodatnih promjena u zakonu, ali ako se osjećate kao da ste ih iskoristili, posjetite Kancelariji generalnog inspektora u Ministarstvu zdravlja i službi u SAD pozivanjem (800) 447-8477.
> Izvori:
> Američka akademija medicine za spavanje. "Odbor za finansije senata smatra revizije Starkovom zakonu." 14. jula 2016.
> Braon, DB. "Spasna medicinska klinička praksa i usklađenost - Sjedinjene Države" u Principima i praksi medicinske medicine za spavanje , uredili Kryger, MH et al . Elsevier , 6. izdanje, 2017, str. 670-674.
> " Centri za usluge Medicare i Medicaid. Medicare prevara i prevencija zloupotreba, otkrivanje i izveštavanje ." Avgust 2014.
> "Kancelarija generalnog inspektora. Plan puta za nove ljekare: zakoni o prevari i zloupotrebama". Septembar 2017.
> Staman J. " Zakoni o prevaru i zloupotrebi zdravstvene zaštite koji utiču na Medicare i Medicaid: pregled ." (Kongresni izveštaj br. RS22743). Washington DC: Biblioteka kongresne istraživačke službe, 8. septembar 2014. godine.