Kako liječiti široku i ozbiljnu tahikardiju na terenu
Tahikardija (ubrzana srčana frekvencija) je jedna od složenijih disritmija za lečenje jer ima toliko prezentacija i toliko uzroka. Ovaj članak se fokusira na lečenje nestabilne tahikardije vezane za srce u hitnim slučajevima od strane bolesnika.
Često su opcije liječenja na terenu ograničene u odnosu na odjel za hitne slučajeve.
Međutim, uz dobre vještine za ocjenjivanje, većina bolničara ima sve što im je potrebno za stabilizaciju pacijenata i njihovo definitivno lečenje u bolnici.
Pulses ili No Pulses
Ovaj članak je specifičan za tahikardiju kod pacijenata sa pulsom. Pacijente bez otklonljivih impulsa ili bez znakova cirkulacije (disanje, svrsishodno kretanje) treba smatrati da su u srčanom zastoju i tretirani, počevši od CPR .
Koliko je brzo suviše brzo?
Tahikardija se općenito definiše kao nešto brže od 100 otkucaja u minuti (bpm) prilikom odmora, ali nisu sve tahikardije klinički značajne. Bez ECG monitora, potrebno je dobro pravilo kada bolesnik ima brzinu pulsiranja veću od 140 bpm ili ako je radijalni impuls neujednačen, slab ili odsutan.
Postoji puno uzroka brzog srčanog udara koji nisu povezani sa neispravnim srcem. Sa stopom srca između 100-140 bpm, šanse su da nije povezano s srcem.
Brže od 140 bpm, važno je razmotriti srčane uzroke, kao i ne-kardijalne uslove. Nažalost, ovo nije čvrsto i brzo pravilo, tako da ne zanemarite srčane uzroke samo zato što je srčani pritisak malo spor.
Klinički značaj menjanja srčane frekvencije zavisi od vrste tahikardije.
Obim ovog članka nije u stanju da pokrije tumačenje EKG-a , ali se pretpostavlja sposobnost negovatelja da tumači EKG trake. U nastavku ćemo razmotriti uski kompleks u odnosu na široko složenu tahikardiju, ali za sada samo znajte da je široko složena tahikardija zabrinjavajuća kada bude brža od 140 bpm. Usko složena tahikardija može biti malo brža, ali uzmite u obzir da li je preko 160 bpm.
Nestabilna ili stabilna tahikardija
Identifikacija kliničke stabilnosti zavisi od uzroka tahikardije. Neki kažu da su simptomi vezani za srce (bol u grudima, nedostatak zraka, itd.) Značajni indikatori nestabilne tahikardije. To je tačnije u bolničkom okruženju nego na terenu, zahvaljujući širim opcijama tretmana.
Izvan bolnice, fokusirajte se na sposobnost srca da nastavi pumpati krv sa adekvatnim pritiskom da bi došao do mozga. To se zove hemodinamska stabilnost . Hemodinamički nestabilna tahikardija ne daje dovoljno vremena komorama srca da popuni krv između kontrakcija.
Pacijent bez očiglednih znakova hemodinamske nestabilnosti ( niskog krvnog pritiska , gubljenja ili slabog pulsa, posturalnih promena itd.) Verovatno se sigurno može transportovati u bolnicu bez pokušaja liječenja tahikardije.
Pored toga, pacijenti bez znakova hemodinamske nestabilnosti obično se mogu bezbedno tretirati za druge simptome povezane sa srcem.
Hemodinamski nestabilni pacijenti sa tahikardijom brže od 140-160 bpm mogu imati koristi od toga da se srčani efekat uskladi normalno. To su pacijenti kojima se fokusiramo za ovaj članak.
Uski ili široki
Klinički značajna tahikardija pada u dve osnovne kategorije: usko ili široko kompleksno. Ovo se odnosi na QRS kompleks na praćenju EKG-a. Kada je QRS uže od 120 milisekundi (tri male kutije na traci EKG) to ukazuje na to da električni impuls srca potiče iz atrije i putuje kroz atrioventrikularni (AV) čvor do snopova HIS i vlakana Purkinje, koji su nalazi se u komorama.
Ovo je normalni put provodljivosti, a jedini način na koji QRS može biti uski je ako impuls prolazi kroz njega pravilno. Jer impuls mora započeti iznad ventrikula u usko-kompleksnoj tahikardiji, takođe je poznat i kao supraventrikularna tahikardija (SVT).
QRS kompleks veći od 120 milisekundi obično je povezan sa ventrikularnom tahikardijom (VT) - u smislu impulsa potiče u komore, ispod atrioventrikularnog čvora. Međutim, to nije uvijek slučaj. Ako je usko, to mora biti SVT. Ako je široko, može biti VT ili bi se moglo dogoditi da se impuls koji potiče iznad ventrikula ne prolazi kroz AV čvor. To je sa kursa i mapira sopstveni put, što ga čini sporijim. Ovo se često naziva srčani blok, AV blok ili blok bloka grananja, u zavisnosti od toga gdje se taj blok javlja.
Da biste zaista iskopali i identifikovali tahikardiju, potreban je dijagnostički EKG sa 12 elektroda. U nekim postavkama izvan bolnice, 12-olovni EKG nije dostupan. Jedan razlog zbog kojih se ne može tretirati tahikardija osim ako je hemodinamski nestabilan je zbog mogućnosti liječenja široko kompleksne tahikardije kao ventrikularne tahikardije, kada nije. Prihvatanje ove šanse kada je pacijent u značajnoj opasnosti od srčanog zastoja je prihvatljiv. Agresivno lečenje široko kompleksnih tahikardija kada je pacijent hemodinamski stabilan nije vredan rizika.
Područje srca u kojem potiče impuls je poznato kao pejsmejker, jer bilo koja oblast generiše impuls, takođe postavlja tempo otkucaja srca. Sinusni čvor se nalazi u levom atrijumu. To je normalan pejsmejker. Sinusni čvor se obično kreće između 60-100 bpm. Dok pomerimo niže na srce, inherentne stope sporije. Impulsi koji potiču iz AV čvorišta pokreću oko 40-60 bpm. U komorama je 20-40 bpm. Zbog toga je široko složena tahikardija klinički značajna sa nešto sporijom stopom.
Lečenje široko kompleksne tahikardije
U cilju hitnog tretmana hemodinamski nestabilnog pacijenta na terenu, razmotrite sve primere široko kompleksne tahikardije kao VT. Ako pacijent pokazuje znake neposredne opasnosti (sistolni krvni pritisak ispod 90 mm / Hg, gubitak svesti, zbunjenost ili samo sposobnost pronalaska pulsa karotida), indikativna je sinhronizovana kardioverzija. Preporučena doza je obično 50 Joules.
Ukoliko u bilo koje vreme pacijent izgubi svest i zaustavi disanje, ili je nemoguće pronaći karotidni puls, defibrilacija (ne-sinhronizovani šok) je naznačena na 200 Joulesa za početak. Nakon jedne defibrilacije (ili ako defibrilator nije dostupan) započeti CPR, počev od kompresija grudnog koša.
Lečenje uskih kompleksnih tahikardija
Usklađene tahikardije su komplikovanije od široko kompleksnih aritmija. U ovom slučaju regularnost aritmije postaje važna. Za uske složene aritmije koje su hemodinamski nestabilne (sistolni krvni pritisak ispod 90 mm / Hg, gubitak svesti, konfuzija ili samo mogu da pronađu karotidni puls), sinhronizovana kardioverzija je naznačena na 100 Joulesa.
Pacijenti koji nemaju nizak krvni pritisak - ali imaju i druge simptome (vrtoglavica, palpitacije srca) - mogu se tretirati sa tečnostima ili lekovima, prvenstveno adenozinom. Fluid je sjajan prvi korak za tahikardiju u slučaju da je uzrok dehidracija.
Adenozin se mora davati putem brzog pritiska. Inicijalna doza je 6 mg, ali ukoliko to ne uspije, može se isprobati naknadna doza od 12 mg. Adenozin deluje veoma slično elektricnoj kardioverziji, što dovodi do depolarizacije srčanog mišića i omogućavanja resetovanja sinusnog čvora.
Ukoliko adenozin ne radi, što je vrlo verovatno ako je tahikardija nepravilna, može se isprobati dve druge klase lekova. Blokeri kalcijumskih kanala usporavaju kretanje kalcijuma kroz ćelijske membrane ćelija mišićnih ćelija. To uzrokuje da ceo ciklus usporava. Beta blokatori utiču na način na koji epinefrin deluje na srčani mišić.
Liječenje stabilne tahikardije uske složene terapije ne treba obavljati bez stalnih naloga ili stručnih konsultacija putem online medicinske kontrole sa odgovarajućim medicinskim direktorom.
> Izvori:
> Abarbanell NR, Marcotte MA, Schaible BA, Aldinger GE. Prehospitalno upravljanje brzom atrijalnom fibrilacijom: preporuke za protokole tretmana. Am J Emerg Med . 2001 Jan; 19 (1): 6-9. doi: 10.1053 / ajem.2001.18124
> Garner, JB., & M Miller, J. (2013). Široka kompleksna tahikardija - ventrikularna tahikardija ili ne ventrikularna tahikardija, koja ostaje pitanje. Pregled aritmije i elektrofiziologije , 2 (1), 23-29. http://doi.org/10.15420/aer.2013.2.1.23
Stranica, R., Joglar, J., Caldwell, M., Calkins, H., Conti, J., & Deal, B. i dr. (2015). 2015 ACC / AHA / HRS smjernica za upravljanje odraslim pacijentima s supraventrikularnom tahikardijom. Tiraž , 133 (14), e506-e574. doi: 10.1161 / cir.0000000000000311