Pet novih životnih terapija - Provenge , Zytiga , Xtandi, Xofigo i Jevtana - postale su dostupne za lečenje karcinoma prostate u poslednjih pet godina. Srećom, ostali efekti i ostali tretmani kao što su radijacija, Lupron i Taxotere. Generalno, rak prostate napreduje prilično sporo, što znači da se smrtnost može odgoditi u vrlo dugo vrijeme.
Uprkos svim ovim aspektima nada, svake godine 28.000 ljudi podleže raku prostate. U većini slučajeva, mortalitet se dešava jer rak na kraju postaje otporan na sve standardne tretmane navedene gore. Ako se to dogodi, sledeći logični korak je da se, na primjer, uzmu u obzir off-label tretmani kao što su lekovi koji su odobreni od strane FDA za druge vrste karcinoma, recimo rak bubrega ili rak pluća. Problem je izbor među toliko opcija. Ako hoćete da snimite u mraku, koji pištolj biste trebali odabrati?
Off-label agenti: Priča o pacijentu
Potraga za efektivnim agentom koji ne može da radi, može imati veliku isplatu ako vam bude sreća. Iz perspektive FDA odobreni lek se može koristiti za neodobrenu upotrebu kada zdravstveni radnik smatra da je medicinski pogodan za svog pacijenta, bilo da je to zbog toga što ne postoji odobreni lek za lečenje datog stanja ili zato što je pacijent pokušao sve odobrene tretmani bez vidljivih rezultata.
Dozvolite mi da povežem Billovu priču. Prvo je dijagnostifikovan krajem 2010. godine sa PSA od 4.2 i sa Gleason rezultatom 3 + 4 i tretiran je operacijom za uklanjanje prostate. Prvi znak dodatnih problema bio je to što je njegov izveštaj o patologiji pokazao rak izvan ivice prostate. Njegov Gleason rezultat je takođe unapređen na 4 + 5 = 9, a njegova PSA nikada nije pala na nulu nakon što je prostata uklonjena.
U martu 2011. bio je izložen zračenju usmjerenom na područje tela gdje je prostata nekada bila, ali PSA je samo kratko vrijeme ostala na niskom nivou. Zatim je započeo Lupron, ali je njegov tumor postao otporan za godinu dana. Tokom naredne tri godine tretirani su lekovima navedenim gore, Provenge, Zytiga, Xtandi i Taxotere. Do leta 2014, njegov rak se opširno proširio kroz njegovu koštanu srž. Tretman sa Xofigoom je započeo u februaru 2014. Nažalost, on je razvio progresivnu neuspelu kostne srži, zajednički razvoj kod muškaraca sa nekontrolisanim rakom prostate. Njegova proizvodnja crvenih krvnih zrnaca bila je toliko oštećena da se može održati samo sa mesečnom transfuzijom krvi. Kada je Xofigo zaustavljen u avgustu 2014. godine, PSA je porasla na preko 120. Šansa Bill za život još šest meseci bila je manja od jedan na 10.
Do ovog trenutka, drugi lekar je upravljala svojim predmetom. Neposredno pre nego što je prešao na nadzor svoje medicinske njege u moju kancelariju, njegov prethodni lekar je započeo Bill na off-label lekovima pod nazivom Mekinist. Mekinist je pilula koja je odobren za FDA za metastatski melanom. Pošto korišćenje za rak prostate (off-label upotreba) nije obuhvaćeno osiguranjem, Bill je sam kupio pilulu po ceni od 10.000 dolara mesečno.
Međutim, njegova ulaganja su se isplatila. Do decembra 2014. godine PSA je pao na 18,96, njegova koštana srž ponovo je počela da funkcioniše, i više mu nije potrebna dalja transfuzija krvi.
Zdravlje Bil se toliko poboljšalo da se vratio na posao punim radnim vremenom, pa čak i često putovao sa svojom porodicom u Evropu i različitim mestima u SAD u naredne dvije godine. Mekinist se dobro toleriše bez ikakvih neželjenih efekata. Nažalost, njegov rak prostate je na kraju postao otporan na Mekinistu i rak je počeo napredovati. Naši dalji intenzivni napori na pronalaženju još jednog izvanrednog čarobnog metka bili su neuspešni i podlegao je bolesti početkom 2016. godine.
Bil-ov Mekinist je bio neverovatan sretni poklon. Nakon što je pokazao ovako veliki odgovor na rak, čak je bio u stanju da ubedi svoju osiguravajuću kompaniju da pokrije troškove. Postizanje remisije karcinoma u takvoj kasnoj fazi bolesti zaista je izuzetno značajno, dokaz o inovativnim proizvodima koji se razvijaju u farmaceutskoj industriji. S obzirom na to da se razvijaju mnogi novi agenti, poboljšavaju se i šanse za sreću, kao što je Bil slučaj.
Genetsko testiranje: sredstvo za pametan izbor
Problem je sada što postoji veliki broj novih agenata koji se odobravaju u svim različitim vrstama karcinoma. Kako znaš koji agenta bira? Pokušali smo dati Mekinistu nekoliko drugih pacijenata, ali bez ikakvog vida protiv karcinoma. Ovo nije iznenađujuće s obzirom da rak prostate nije samo jedna bolest. Dugo smo primetili široku varijaciju u tome kako pacijenti reaguju na različite agense. Međutim, postoji još jedna oblast brzog tehnološkog napretka koji može pomoći u razvrstavanju pacijenata za specifične terapije. Došlo je do genetskog testiranja tumorskih ćelija i na kraju može doći do kraja era izbora tretmana nasumično.
Ideja je odabrati tretman identifikovanjem genetskog profila ćelija karcinoma putem sekvenciranja gena. Nenadzorovani rast ćelija, "rak", rezultat je neuspešnih gena. Specifični mutirani geni koji se odnose na rast ćelija mogu se zaključati u položaju "na". Ove mutacije mogu se identifikovati sekvenciranjem gena. Više od 50 gena je identifikovano da je kvar u raku prostate. Genetska analiza tumorskog tkiva pokazuje da se u prosečnoj ćeliji raka utvrđuje da je četiri gena mutirano. Međutim, broj loših otkrivenih gena može biti od jedne do više od 10.
Kako je uzbudljivo kao obećanje ove vrste "pametnih" zvukova izbora, još uvek postoji veliki broj izazova za prevazilaženje. Sekvenciranje gena može dosledno identifikovati neispravne gene po imenu, ali ne i uvek stvarnu funkciju gena. Kada poznajemo funkciju, često nemamo specifične lekove za suprotstavljanje problemu koji gen stvara. Čak i kada postoji aktivan lek za lečenje specifičnog gena u radu sa nekom vrstom kancera, ne postoji garancija da će njegova administracija biti efikasna u raku prostate. Na primjer, Mekinist se smatra efikasnim u borbi protiv lošeg ponašanja gena koji se zove GNAS kod pacijenata sa melanomom. Međutim, još od danas, nemamo podatke koji pokazuju da će Mekinist biti efikasan za pacijente sa karcinomom prostate kod GNAS-a .
Metode genetičkog ispitivanja
Zapravo smo pokušali da dobijemo ćelije raka za genetsko testiranje u Billu putem biopsije kostiju usmerene skenerom. Nažalost, biopsija je bila neuspešna, jer nisu postojale nikakve održive tumorske ćelije. Naše iskustvo sa biopsijom za dobijanje tumorskih ćelija iz kosti za genetske testove kod pacijenata sa karcinomom prostate uspeo je samo u pola od pacijenata u kojima smo pokušali da izvršimo biopsiju. Do nedavno je biopsija kostiju bila jedini način pristupa genetskom materijalu u tumorskim ćelijama. Biopsija kostiju je, međutim, otežana i neprijatna, što zahteva iglu sa velikim otvorom. Na sreću, tehnologija nastavlja da napreduje u sve većoj brzini. Najnoviji proboj je otkriće da se tumorna DNK koja se izlazi u krv od ćelija umiranja raka može biti otkrivena i testirana testom krvi.
Testiranje krvne DNK je mnogo lakše nego izrađena biopsija kostiju. Pored faktora pogodnosti, DNK u krvi je kompozit DNK iz svih tumora u celom telu. Genetski materijal koji se dobija iz biopsije jednog tumora često ne govori celu priču, jer je kancer toliko genetski nestabilan da različite lokacije raka od istog pacijenta mogu biti genetski različite.
Analiza krvi za tumorsku DNK je sada komercijalno dostupna. Kompanija koja vrši analizu naziva se Guardant Health. Oni nazivaju njihovu analizu krvi koja testira gena za kancer Guardant360. Analiza testira 70 najčešćih mutacija vidjenih kod karcinoma. Studije su uradjene kako bi se testiralo da li abnormalni geni koji su otkriveni u krvi poklapaju sa abnormalnim genom otkrivenim od strane tradicionalne biopsije tumora kod istog pacijenta. Izgleda da se test krvi izvodi izuzetno dobro.
Nakon otkrivanja abnormalnog gena
Dakle, vratimo se na našu glavnu temu korištenja informacija iz genetike kako bismo odabrali off-label tretmane raka kod muškaraca sa rakom prostate koji su iscrpljivali njihove opcije liječenja odobrene od strane FDA. Kada se otkrije nenormalni gen, u osnovi postoje četiri moguća ishoda:
- Nijedna poznata terapija nije povezana sa ovim specifičnim abnormalnim genom karcinoma.
- Postoji FDA odobreni tretman za rak prostate koji je dostupan za ovaj specifičan gen
- Postoji odobren FDA odobren tretman koji radi na drugoj vrsti kancera (pluća, bubrega, melanom, itd.) Koji mogu imati antikancerogenu aktivnost kod raka prostate sa ovom specifičnom abnormalnošću gena.
- Postoje novi agensi koji se procenjuju za ovu specifičnu genetsku abnormalnost u kliničkim ispitivanjima ili kod raka prostate ili druge vrste raka. Pacijenti koji imaju ovu vrstu mutacije, verovatnije će reagovati na ovaj određeni agent uzimajući u obzir poznat način delovanja.
Upućujući na gore navedeno u praktičnom smislu, prva dva ishoda neće biti puno pomoći pacijentima. Konkretno, u pogledu drugog ishoda, većina pacijenata koji su podvrgnuti genetskom testiranju na rak prostate već su iscrpljuju opcije liječenja koje su odobrene za FDA, odobreno od strane FDA . Treći i četvrti ishod su oni koji mogu ukazati na vrstu terapije koja bi inače bila izgubljena u pozadini mnoštva opcionih opcija koje treba razmotriti.
Žalostno je da se Billov profil gena nikada ne bi mogao dobiti bez obzira na naše najbolje napore. Uticaj Mekinista na dugovečnost i kvalitet života bio je zaista sjajan. U ovom trenutku ne znamo da li je njegov izvrsni odgovor došao zbog toga što je imao neusaglašenost GNAS-a, drugog gena ili određene kombinacije gena. Međutim, sada sa lakim pristupom genetskim informacijama kroz testiranje krvi sa Guardant360, moći ćemo naučiti koji tretmani mogu izazvati odgovor raka zasnovan na specifičnom genetičkom profilu svakog pacijenta.