Istorija i najbolje prakse za potencijalno povrede kičme
Ograničenje kičmenog pokreta se koristi za smanjenje manipulacije hrbtenične stubove i zaštitu, što je više moguće, kičmeni moždine od daljeg uvrede nakon potencijalne povrede kičme. Termin se odvijao od osamdesetih godina prošlog veka, ali je evoluirao da znači nešto vrlo različito od njegove prvobitne definicije.
U savremenoj bolnici preohospital, ideja o ograničenju kretanja kičme je da se kičma održi u neutralnom položaju u odnosu na osnovni pacijent.
Održavanje osnove pacijenta je izuzetno važno kod ograničenja kretanja kičme. Svaki pacijent je drugačiji, a svaki pokušaj premještanja pacijentovog kičme na ono što se smatra "tipičnim" anatomskim položajem predstavlja rizik da vrši pritisak na područja pacijentovog kičme koji nisu povrijeđeni ili da premeštaju povrijeđenu kičmu predaleko normalno poravnanje.
Da bi zaista razumeli principe ograničenja kičmene kretanja i ono što pokušavamo da postignemo, korisno je znati istoriju i evoluciju lečenja povreda hirurške bolesti.
Evolucija spinalnih mera predostrožnosti
U početku je imobilizacija kičme. To je bilo standardno očekivanje bilo koje bolesnice u hitnim medicinskim službama (EMS) za lečenje sumnje na povrede kičme. U većini ranih udžbenika i industrijskih časopisa, specifična povreda se skoro uvijek naziva povredom grlića grlića i stvarna procedura se često naziva imobilizacijom cervikalne kičme (ili c-kičme).
Sumnjiva povreda kičme počela je kao procena zasnovana na prezentaciji. To znači da pahuljice pacijenata nisu imobilisane jednostavno kao odgovor na njihove mehanizme povrede . Umesto toga, imobilizacija kičme primenjena je na pacijente sa bolom u vratu nakon značajne povrede (na primer, dugog pada ili sudara motornih vozila), dokaza o paralizi ili nesvesnosti .
Rani prvi respondenti imali su širok spektar mehanizama koji su smatrali dovoljno značajnim da garantuju imobilizaciju kičme. U mnogim dijelovima zemlje padovi na zemlji nisu se smatrali dovoljnim razlogom da imobilišu pacijentovu kičmu, često čak iu prisustvu bolova u vratu i jasnim dokazima da je pacijent udario glavom.
U poslednjoj polovini osamdesetih godina, anekdote pacijenata sa onim što je kasnije postalo poznato kao "okultni" prelomi grlića maternice, doveli su hitne lekarce rutinskim pacijentima sa rentgenima, prateći skoro bilo koji mehanizam povrede sa potencijalom za tupu traumu u glavu ili stomak (udaranje glave napred i nazad, pritisak na vrat). Pacijenti bi se uputili hitnom odeljenju koji se žalio na bol u vratu nakon što je otpušten iz ranije posete. Većina ovih pacijenata je tretirana zbog toga što se u to vrijeme smatralo manji mehanizmi povreda uz manje žalbe. Neki od ovih pacijenata su otkrili da su frakture grlića maternice na rendgenskom snimku nakon što su se vratili u ER.
Kako je u rendgenskom odjelu snimljeno više vrata pacijenata, pronađeni su još prelomi. Izvedene su pretpostavke da je lakše razbiti pršute nego što je prvobitno bilo moguće.
U nekim slučajevima, u strahu od parničnog postupka, hitni dokumenti su povećali učestalost rendgenskih rendgenskih kičmenih leđa, sve dok nisu bili sveprisutni u svemu, od pada na padove do rana.
Prehospitalna obuka je proširena kako bi se preciziralo da svaki mogući mehanizam koji bi mogao dovesti do pritiska na vrat pokazao je potrebu za imobilizacijom kičme. EMT-ovi i bolesnici su naučeni da preuzmu povrede kičme na svakom pacijentu koji je pao i pretpostavljao da padne kao mehanizam povrede za sve pacijente koji su u početku predstavljeni kao nesvesni.
Termin imobilizacije kičme je pomerio mjere predostrožnosti kičme jer je tretman postao isti kao i kiseonik.
Smatra se da imobilizacija kičme ima ravnopravnu stopu kontrole disajnih puteva i kontrole krvarenja kod traumatskog pacijenta.
Smanjenje X-zraka dovodi do promjene
Svi ovi snimci bili su skupi i potencijalno izloženi pacijentima nepotrebnom zračenju. Dve nezavisne grupe lekara razvile su alate za procenu kako bi pomogli hitnim ljekarima da identifikuju pacijente kojima je stvarno potrebno vratiti svoje vrata. Pravilo NEXUS-a i kanadsko pravilo C-Spine su donekle nervozno primenjene u odeljenjima za hitne slučajeve širom SAD-a i Kanade.
Paramedici su postali sumnjičavi za dokumente ER koji su srušili njihove cervikalne ušle i izvukli glave pacijenata sa druge strane. Jednom kada je praksa postala široko rasprostranjena, bolničari su počeli da se bave pitanjem zašto bi se pacijent stavio u kičmene mere na terenu samo da bi lekari u hitnim slučajevima uklonili opremu u hodniku ER.
Ubrzo su sprovedene studije kako bi procijenili upotrebu alata kao prediktora za koji pacijenti trebaju biti imobilisani. Paramedici su testirani da vide da li možemo identifikovati pacijente, kao i dokumente ER. Sredinom prve decenije ovog veka, EMS sistemi širom SAD bili su verovatni da ne bi "očistili" cervikalne kičme u predškolskom okruženju.
Ispitujući Status Quo
Pošto je svetlost sjajao svetlije na praksi kičmene imobilizacije ili kičmene mere predostrožnosti, neki bolesnici i lekari počeli su da dovode u pitanje ovu praksu. Upotreba tvrdih ploča bila je naročito loša, što je dovelo do ranijih i bolnih pritisaka kod pacijenata koji su morali satima da leže na pločama u hodnicima ER.
Čepovi za vratne kičme (takođe poznati kao udarni kolaci ili c-kolači) imaju za cilj osiguranje kičmenog hrbta i ograničavaju kretanje glave nakon potencijalne povrede kičme. Često su pogrešno primenjeni ili veličine veličine i postoje neki dokazi koji ukazuju na to da mogu povećati intrakranijalni pritisak kod pacijenata sa zatvorenim povredama glave .
Leži na tvrdoj tabli sa glavom koja je pričvršćena na uređaj, čak i kada je torzo takođe sigurno pričvršćen, i dalje pruža značajan pomak prilikom transporta u bolnicu. Jednostavna fizika smatra da će raspodela težine i oblik pacijentovog tela omogućiti njenom trudu da se pomera mnogo više od glave, bočno postavljajući silu na grlićnu kičmu, kao i komprimovanje i distanciranje pršljenova.
Nedostatak randomizovanih, kontrolisanih ispitivanja za korištenje tvrdih ploča i crijeva hrbta vratova dovelo je do nekih EMS sistema da značajno smanjimo korištenje ova dva modaliteta. Kalifornija, San Joaquin County, Kalifornija je bio prvi EMS sistem u zemlji koji odbija da dozvoli EMT-u i medicinskim osobama da uopšte koriste orkone za ambulante.
Moderna spinalna ograničenja pokreta
Kako su tvrda tabla otkrila nove živote kao surfane i snežne tobogane, imobilizacija kičme prati sličan put, krećući se od toga da bude rigidna i strukturirana na nešto lakše definisano i teže kvantifikovati. Zaista, mnogim bolničarima je teško precizno dokumentovati postupke koji se koriste za "ograničavanje" kretanja, što bi moglo uključiti nešto jednostavno kao podsjećanje na pacijenta da ne pomera glavu.
Najbolje prakse uključuju korištenje tehnika procjene slične onima iz NEXUS ili Canadian C-Spine Rule. Pacijent je upitan da utvrdi latentni bol. Ako pacijent nema bol ili bol koji izgleda bočno prema srednjoj liniji kako bi ukazao da nije u neposrednoj blizini kičme, bolesnica palpira kičmu. Ako se ne pronađe nežnost ili deformacija, lekar će voditi pacijenta kroz niz fleksije i produženja, rotacije i bočnog kretanja vrata. Ako se tokom ovog pokreta pacijent ne požali na novi ili povišeni bol u srednjem dijelu, ograničenje kretanja kičme će najverovatnije biti izostavljeno.
Adekvatna i tačna ocena se oslanja na sposobnost pacijenta da komunicira sa starateljem. Ako je pacijent pod uticajem alkohola ili droge, lekar mora da održi i visok stepen sumnje zbog povrede kičme. Međutim, čak iu tom slučaju, bolničar možda neće odlučiti da koristi bravu i krutu c-ovratnicu za negu kičme.
Princip ograničenja kičmenog pokreta, a ne imobilizacije kičme, je sposobnost pacijenta da ograniči kretanje cervikalne kičme. Umesto da leže na leđima i čvrsto drže na tabli, pacijentima se često ostavljaju sjedi na gurniju i meki okovratnik se više stavlja na podsetnike da se ne pomera nego za bilo kakvo značajno ograničenje kretanja.
Pacijenti koji nisu u mogućnosti da prate komande i koji imaju visoku sumnju na nestabilne frakture kičme, imali bi koristi od uređaja poznatog kao vakuumski splint. Vakuumske cijevi odgovaraju obodima tela pacijenta i mogu efikasnije imobilizirati bez negativnih uticaja ploča.
Korišćenje ograničenja kičmenog pokreta umesto kičmene imobilizacije je korak u pravom smeru za negu kičme.
> Izvori:
> Hoffman JR, kosačica WR, Wolfson AB, Todd KH, Zucker MI. Validnost skupa kliničkih kriterijuma za isključivanje povrede cervikalne kičme kod pacijenata sa tupim traumama. Nacionalna studija o upotrebi X-radiografije za hitne slučajeve. N Engl J Med . 2000. 13. jul: 343 (2): 94-9. DOI: 10.1056 / NEJM200007133430203. Erratum u: N Engl J Med 2001. februar 8; 344 (6): 464
> Karason, S., Reynisson, K., Sigvaldason, K., & Sigurdsson, G. (2014). Evaluacija kliničke efikasnosti i sigurnosti kolaraca grlića materice: razlike u imobilizaciji, uticaj na jugularni venski pritisak i udobnost pacijenta. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine , 22 (1), 37.
> Michaleff, Z., Maher, C., Verhagen, A., Rebbeck, T. i Lin, C. (2012). Tačnost kanadskog pravilnika C-kičme i NEXUS-a da bi se prikazali klinički važna povreda cervikalne kičme kod pacijenata nakon tupe traume: sistematski pregled. Kanadska medicinska udruženja Journal , 184 (16), E867-E876.
> Morrissey JF, Kusel ER, Sporer KA. Ograničenje kičmene kretanja: edukativni i program implementacije za redefinisanje procene bolesnika za hirurškim zahvatima i njegu. Prehosp Emerg Care . 2014 Jul-Sep; 18 (3): 429-32. Epub 2014 Feb 18.
> Vaillancourt C, Stiell IG, Beaudoin T, Maloney J, Anton AR, Bradford P, Cain E, Travers A, Stempien M, Lees M, Munkley D, Battram E, Banek J, Wells GA. Bolničarska potvrda kanadskog pravila C-Spine od strane bolničara. Ann Emerg Med . 2009 Nov; 54 (5): 663-671.e1. Epub 2009 Apr 24. Erratum u: Ann Emerg Med. 2010 Jan; 55 (1): 22.