Praksa zabranjena od strane Klauzule o ne-rezcijacijama Zakona o pristupačnoj zaštiti
U zakonskom svetu, otkazivanje znači da je ugovor između dve stranke nepromenjen i da se dve strane ugovora vrate tamo gde su bili pre nego što su sklopili ugovor ili transakciju.
Rešenje je termin koji se koristi kada se politika zdravstvenog osiguranja retroaktivno poništi od strane društva za osiguranje. Oni to mogu uraditi samo po Zakonu o pristupačnoj zaštiti ako je pacijent počinio prevaru ili ako je pacijent namjerno lagala na materijalnu činjenicu na način koji je zabranjen u smislu plana zdravstvenog osiguranja.
U drugim slučajevima, nezakonito je da osiguravajuća kuća izvrši presudu.
U reziziji, pokriće se uklanja od početka politike, ostavljajući pacijenta odgovornim za njihove troškove. Generalno, vraćaju im iznos premije.
Ne-ukidanje pružanja pokrića ACA-a
Rezeksije su zabranjene (osim prevare i namernog pogrešnog prikaza činjenica) u skladu sa Zakonom o pristupačnoj zaštiti po federalnoj regulativi 45 CFR 147.128: Pravila o odlaganju. Ona je stupila na snagu za planove koji počinju 23. septembra 2010. godine ili nakon toga.
U praksi, uslov za pružanje pokrića uprkos postojećim uslovima u skladu sa Zakonom o pristupačnoj zaštiti eliminisao je većinu podsticaja za osiguravajuća društva da izvrše resuciju politika za visoko trošene pacijente. Dok pre njihovog uslova usluge možda zahtijevaju otkrivanje postojećeg stanja pre nego što budu pokriveni i oni su imali mogućnost da odbiju pokrivenost ili vam naplaćuju mnogo višu naknadu, oni to više ne mogu učiniti.
Ranije, pacijenti su imali podsticaj da lažu i ne otkrivaju zdravstvene uslove, a osiguravajuća društva imala su podsticaj da pažljivo pogledaju na ne-obelodanjivanja i da ih nazivaju lažnim.
Osiguravajuća društva mogu i dalje raditi rezcizije za druga namjerna pogrešna prikazivanja, kao što je neuspjeh otkrivanja razvoda i bivši supružnik koji nastavlja da dobija naknade u okviru plana.
Osiguravač mora dokazati nameru da prevari.
Zloupotreba recidiva prije ACA
Često se raspravljalo o rezcijacijama u razvoju reforme zdravstvene zaštite, uz mnoštvo praksi koji su došli na svjetlost. Kompanije za zdravstveno osiguranje, u nastojanju da zadrže troškove, odlučile bi da pokriju osiguranog pacijenta čija je briga skuplja nego što žele da plate.
Kada se pacijent razboli, osiguravač će pažljivo pregledati njegovu prvobitnu prijavu za pokriće, pronaći (što smatraju) neusaglašenost, potom tvrdite osiguranog pacijenta da je lagao na njegovoj ili njenoj aplikaciji. To je dalo osiguravajuću pravnu dozvolu da odbije zahtev. Neke osiguravajuće kompanije su razvile softver pokretanje automatske prevare za pacijente koji su dobili dijagnozu za stanje koje bi postalo visoke cene.
Razvijeni su problemi kod pacijenata koji nisu namerno lagali na njihovim aplikacijama, a za koje je osiguravač pronašao odstupanja koja se nisu odnosila. Na primjer, u slučaju u Teksasu, pokrivenost žene je opala nakon što je razvila rak dojke . Osiguravač je ukinuo njen izveštaj tvrdeći da nije otkrila posetu dermatologu za akne, što je očigledno nepovezano.
Razvijeni su dodatni problemi kod pacijenata koji su platili premije za određeno vrijeme, ali nakon toga su se pokrivali nakon što su se razboleli.
Osiguravač se nije smetalo preispitivanjem politike dok se osoba ne uplati u sistem. Prikupili su novac, ali onda ne bi pružili obećane usluge. Ova "pada kad se razboliš" praksa sada je podložna odredbi o neusklađenosti Zakona o pristupačnoj zaštiti.
Vreme će pokazati da li će se takve zloupotrebe nastaviti i da li je potrebno dalje zakonodavstvo kako bi se okončala praksa.