Prethodne probleme sa personalizovanim prioritetima
Task Force US Preventive Services - najvažnija vlast na kliničkim preventivnim uslugama - potvrdila je svoj raniji zaključak o terapiji zamjene hormona u menopauzi radi sprečavanja hroničnih bolesti. Radna grupa je još jednom objavila ovu strategiju slovom "D", što ukazuje na preporuku protiv nje na osnovu raspoloživih dokaza.
Koristeći veoma specifične i visoke standarde dokaza i rešavanje pitanja da li se hormonska zamena (HR) može generalno preporučiti svim ženama u menopauzi za sprečavanje srčanih oboljenja, raka, dijabetesa, demencije, osteoporoze, i rizik od prevremene smrti u vezi sa bilo kojim od ovih, Radna grupa je sigurno u pravu. Odgovor na to pitanje u raspoloživim dokazima je: ne. Postoji mnogo potencijalnih prednosti zamjene hormona, ali mnogi potencijalni štetnici takođe, a ukupno, podaci iz najvećih i najboljih randomiziranih ispitivanja ukazuju na neto koristi.
Međutim, iako je odgovor Task Force-a možda prilično nesvakidašan, njihovo pitanje je drugo pitanje. Da li je zaključak o hormonskoj zameni kod menopauze uopšte, za sve žene uopšte, pouzdano pretvoriti u dobar savet za bilo koju određenu ženu? Po mom mišljenju, to ne znači. I dok zaključak Task Force logično sledi iz dokaza koji zadovoljavaju svoje visoke standarde, granice tog dokaza takođe mogu biti osporene.
Mnogi važni razlozi su još uvek nepoznati, nedovoljno proučavani ili jednostavno previđeni u moru podataka.
Four Pitfalls
Uz dužno poštovanje Radne grupe i njihov zaključak, tada podijelim stav kolega da postoji potencijalna šteta u skraćenom sudu protiv zamjene hormona. Konkretno, mislim da preporuka Radne grupe podleže četiri zamka:
1) Lumping protiv razdvajanja
Kad god tumate podatke o stanovništvu, postoje neizbežne opasnosti u dva suprotna pravca: lupanje i razdvajanje. Lumping je kada se različiti članovi jedne velike grupe tretiraju isto. Razdvajanje je kada se daje doprinos za važnost varijacija unutar grupe, generalno pomoću analize podgrupe.
S obzirom na to da je zadatak Radne grupe da izda preporuku koja se odnosi na stanovništvo u celini ili na neki veliki dio toga, oni su skloni obavezi smanjivanja.
Koje obaveze? Pa, njihov zaključak o zamjeni hormona zasniva se uglavnom na jednom najvećem randomiziranom suđenju na toj temi, Inicijativi za žensko zdravlje . Ali to suđenje upisalo je i starije i mlađe žene; žene koje su započele HR odmah nakon menopauze, i one koje su započele deceniju kasnije; žene koje su prošle histerektomiju i bile su u stanju da uzmu samo estrogen; i žene sa netaknutom materijom koja je trebala kombinovati estrogen sa progesteronom.
Da li su sve ove različite žene imale iste rezultate od HR-a? Daleko od toga. Kolege i ja smo 2013. objavili analizu u Američkom časopisu za javno zdravlje , na osnovu podataka iz Inicijative za zdravlje žena, ali smo se fokusirali na dugoročne ishode kod žena koje su prošle histerektomiju i uzimale samo estrogen.
Kada su ove žene započele estrogensku terapiju oko ili pre 50 godina, srednje vreme početka menopauze, doživjele su značajno smanjenje rizika smrtnosti svih uzroka. Naše tumačenje je bilo da za ovu grupu žena, brojanje desetina miliona u Sjedinjenim Državama, neupotreba zamjene estrogena izazvala je desetine hiljada preuranjenih smrtnih slučajeva svake decenije. Tada su takve opasnosti.
2) bebe i kade
Blisko povezana zamka je neuspjeh u razlikovanju bebe i kupatila na putu do rezimea. Podaci iz samih ispitivanja na kojima se zasniva preporuka Task Force-a ističu važnost uzrasta u vrijeme zamjene hormona, vremena u odnosu na pojavu menopauze i da li je potrebno estrogen i progesteron kombinovati ili ne.
Iako preporuka svim ženama da iskoriste HR, ne bi odvodila kopnenu vodu, generička preporuka ne uspeva da spasi bebu.
3) Njutnov treći zakon
Čuveni treći zakon pokreta je: za svaku akciju, jednaka i suprotna reakcija . Tokom proteklih vekova, prešli smo iz preovlađujuće zadržanosti zbog zamjene hormona, širokog entuzijazma na osnovu posmatračkih ispitivanja, do preovlađujuće retikencije na osnovu randomizovanih ispitivanja. Dok je svaki takav klat klatna obavešten aktuelnim podacima i podacima, to je delimično i reakcija na prethodni zamah u suprotnom pravcu. Naučno mišljenje možda neće biti potpuno sklono ovom prostom zakonu pokreta kao bloku flotama, ali moja perspektiva nije ni u potpunosti imuna na to.
4) odsustvo dokaza protiv dokaza o odsustvu
Visoki standardi za istraživanje koje razmatra radna grupa garantuju da će dokazi koji oni koristiti biti dobri. Ali koje su garancije o odsustvu dokaza od ključnog značaja za potpuno informisanu odluku? Ništa, stvarno. Svakako, Radna grupa mora odlučiti da li su dostupni dokazi dovoljni da podrže jasan zaključak, a čak imaju i ocjene slova koje ukazuju kada nije. Ali ipak, pregled postupka dokaza spremno povezuje odsustvo dokaza o dokazima o odsustvu.
Ono što to znači u ovom specifičnom kontekstu jeste da se praktično svi podaci o randomizovanim istraživanjima, koji se navodno odnose na "zamjenu hormona" uopšte, ustvari ograničavaju na jednu specifičnu, ozloglašenu slabu verziju zamjene hormona: upotreba Premarina (oblik estrogena od konja, a ne ljudi) i Provera (medroxyprogesterone acetate, sintetički progesteron sa visokim potencijalom). Kombinacija ovih je poznata kao "Prem / Pro". Da li ono što znamo o ovim hormonima potpuno nas obaveštava o svim ostalim? Ne, to ne znači - tu su dokazi jednostavno odsutni. Radna grupa je tretirala te "odsutne dokaze" kao da možemo biti sigurni da se ona uklapa s mišljenjem da postoje pouzdani dokazi o odsustvu koristi od zamjene hormona, čak i kada se koriste bolji preparati. Jednostavna činjenica je da mi stvarno ne znamo.
Odlučiti šta je ispravno za vas
Kao i gore pomenute zamke, čini se da preporuka Task Force ne pruža potrebnu pažnju na tri bitna prioriteta - prioriteti koji mogu da informišu svoje, lično donošenje odluka:
1) Tačno šta?
Stručnjaci se složno slažu da se hormonski preparati široko razlikuju u njihovim efektima. Randomizovani podaci o ispitivanju jednostavno nisu dostupni za većinu priprema koje tipično preporučuju stručnjaci. Iako ne možemo sasvim sigurno znati da alternativni preparati donose odlučujuće smanjenje rizika od hroničnih bolesti kada Prem / Pro ne čini, suđenja Prem / Pro ne mogu isključiti takvu korist. Čak iu dostupnim podacima, efekti estrogena plus progesterona, nasuprot samo estrogena, su znatno različiti.
2) Tačno kada?
Efekti hormonske zamjene se značajno razlikuju u vremenu. Korišćenje mlađih žena, u blizini vremena menopauze, daje mnogo više koristi i manji rizik od kasnije upotrebe. Velika randomizirana ispitivanja su imala tendenciju da uključe kasniju upotrebu, dok istovremeno sakupljaju podatke iz ovih grupa.
3) Tačno ko?
Žene koje su prošle histerektomiju mogu uzimati estrogen bez progesterona. Što je ranije početak menopauze, veća je očigledna potencijalna korist od zamene hormona. Neto efekat ličnog rizika verovatno varira s porodičnom istorijom i profilom rizika. Dok je Radna grupa obavezna da obezbedi smernice na nivou populacije, ovo je problematično kada je najbolji pristup prevenciji visoko personalizovan. To je sam zaključak koji su postigli vodeće organizacije posvećene ženskom zdravlju, a posebno pitanje rizika u vezi sa menopauzom.
Na kraju, HR se često koristi za lečenje simptoma, a ne za smanjenje rizika od hroničnih bolesti. Velika preporuka protiv upotrebe ljudskih resursa za onoga može nehotično i neadekvatno da razgovara sa ženama i njihovim lekarima iz svoje upotrebe za drugu. Iako HR ne pouzdano smanjuje rizik od hroničnih bolesti za žene uopšte, to ga i ne povećava mnogo; to je samo "pranje". Neki rizici raste, drugi pada. Kratkoročna upotreba HR-a za ublažavanje simptoma menopauze ostaje održiva, razumna i općenito opcija niskog rizika.
Prihvatanje od svega ovoga je da dok je Radna grupa generisala pouzdan odgovor zasnovan na dokazima na određeno pitanje o ženama uopšte, to pitanje možda nije ispravno za bilo koju ženu posebno. Oslanjanje na načine života kako bi se smanjio rizik od hronične bolesti preporučuje se za sve, ali HR se može preporučiti za neke. Najbolji način za optimizaciju personalizovanog odgovora je da pitate svog doktora o tome šta ima smisla ne za stanovništvo, već za vas.