Jedinstveni obrazac za obračun za institucionalne usluge
Uobičajeni obrazac fakturisanja UB-04 je crveni mastilo na bijelom papirnom standardnom obliku tužbe koje koriste institucionalni provajderi za naplatu potraživanja. Iako su ga razvili centri za Medicare i Medicaid (CMS), postao je standardni oblik koji koriste svi nosioci osiguranja.
Nacionalni Jedinstveni Odbor za Obračun i Američka Bolnička Asocijacija dizajniraju i modifikuju specifikacije za Službeni UB-04 Electronic Data Set.
Objavljuju Priručnik UB-04.
Ko može da tvrdi Bill koristeći UB-04?
Svaki institucionalni provajder može koristiti UB-04 za plaćanje medicinskih potraživanja .
- Centar za mentalno zdravlje u zajednici
- Kompletna ambulantna rehabilitaciona ustanova
- Kritična pristupna bolnica
- Završni stadijum renalne bolesti
- Federalno kvalifikovani zdravstveni centar
- Laboratorija histokompatibilnosti
- Dom zdravlja
- Hospice
- Bolnica
- Indijski zdravstveni servis
- Organizacija za nabavke organa
- Ambulantne usluge fizičke terapije
- Usluge profesionalne terapije
- Govorne usluge patologije
- Vjerska nemedicinska zdravstvena ustanova
- Ruralna zdravstvena klinika
- Obučeni objekat za negu
Saveti za pripremu UB-04
Da biste popunili formular tačno i potpuno, proverite ove stavke:
- Provjerite kod svakog osiguratelja da odredi koji su podaci potrebni.
- Uverite se da su svi podaci ispravno i precizno uneti u ispravna polja.
- Većina uputstava za stacionarne i ambulantne usluge su ista. Pogledajte Jedinstveni vodič za obračun za određene detalje.
- Unesite informacije o osiguranju uključujući ime pacijenta tačno onako kako se vidi na kartici osiguranja.
- Koristite ispravne dijagnozne šifre (ICD-9 ili ICD -10 ) i šifre procedura (CPT / HCPCS) koristeći modifikatore kada je to potrebno.
- Koristite samo fizičku adresu za polje lokacije usluge.
- Ne zaboravite da uključite NPI informacije tamo gde je naznačeno.
Detaljnija uputstva možete naći na www.cms.gov ili www.nubc.org
Polja UB-04
Postoji 81 polje ili linija na UB-04 označenom kao lokator ili "FL". Svaki oblik lokatora ima jedinstvenu svrhu.
- Lokator formi 1 Ime provajdera fakturisanja, adresa ulice, grad, država, zip, telefon, faks i pozivni broj zemlje
- Lokator formulara 2 Ime plaćanja, adresa, grad, država, zip i ID provajdera obračuna, ako se razlikuje od polja 1
- Lokator formulara 3 Kontrolni broj pacijenta i broj medicinskog zapisa za vaš objekat
- Lokator formata 4 Tip računa (TOB) Ovo je četvorocifreno kôd koji počinje sa nulom, u skladu sa smernicama Nacionalne jedinstvene komisije za obračun.
- Lokator obrazca 5 Federalni poreski broj za vaš objekat
- Lokator formulara 6 Izjava od i preko datuma za uslugu obuhvaćenu zahtevom, u formatu MMDDYY.
- Lokator formata 7 Nije u upotrebi
- Lokator formi 8 Ime pacijenta u poslednjem, prvom, MI formatu
- Lokator formulara 9 Adresa ulice pacijenta, grada, države, zip i zemlje
- Lokator formulara 10 Datum rođenja pacijenta u MMDDCCYY formatu
- Lokator formi 11 Pacijentski seks - M, F ili U
- Lokator formata 12 Datum prijema u MMDDCCYY formatu
- Lokator formi 13 Prijemni čas pomoću dvocifrenog koda od 00 za ponoći do 23 u 11 časova
- Lokator formulara 14 Vrsta posete: 1 za hitne slučajeve, 2 za hitne, 3 za izborne, 4 za novorođenčad, 5 za traumu, 9 za informacije koje nisu dostupne.
- Lokator formulara 15 Tačka porijekla (izvor prijema)
- Lokator formiranja 16 Vreme ispuštanja u istom formatu kao linija 13.
- Lokator formata 17 Status pražnjenja pomoću dvocifrenih kodova iz priručnika NUBC.
- Lokator formata 18-28 Uslovi kodiranja pomoću dvocifrenih kodova iz NUBC priručnika za do 11 pojava.
- Lokator formulara 29 Stanje nesreće (ako se primjenjuje) dvocifreni državni kod
- Lokator formulara 30 Nije u upotrebi
- Lokator formulara 31-34 Kodovi pojava i datumi korišćenjem NUBC priručnika za kodove
- Lokator formi 35-36 Kodovi raspona i datumi u MMDDYY formatu
- Lokator formi 37 Nije u upotrebi
- Lokator formulara 38 Ime i adresa odgovorne strane
- Lokator formi 39-41 Kodovi vrijednosti i količine za posebne okolnosti iz priručnika NUBC
- Lokacijski formular 42 Prihodi kodovi iz priručnika NUBC
- Lokator formi 43 Opis koda prihoda, broj izuzeća istraživačkog uređaja (IDE) ili popust Medicaid narkotika NDC (nacionalni kod za lekove)
- Lokator obrazaca 44 HCPCS (sistem za kodiranje zajedničkog postupka zdravstvene zaštite), stope smeštaja, HIPPS (sistem prospektivnog zdravstvenog osiguranja) tarifni kodovi
- Lokacijski formular 45 Datumi usluge
- Lokator formata 46 Servisne jedinice
- Lokator formi 47 Ukupne naknade
- Lokator formulara 48 Nepokriveni troškovi
- Lokator formata 49 Page_of_ i Datum kreiranja
- Lokator formulara 50 Identifikacija plaćnika (a) Primarni, (b) Sekundarni, i (c) Terciarni
- Lokator formulara 51 ID zdravstvenog plana (a) Primarni, (b) Sekundarni, i (c) Terciarni
- Lokator formi 52 Oslobađanje informacija (a) Primarni, (b) Sekundarni, i (c) Terciarni
- Lokator formulara 53 Dodjela naknada (a) Primarni, (b) Sekundarni, i (c) Terciarni
- Lokator formulara 54 Prethodno plaćanje (a) Primarno, (b) Sekundarno i (c) Terciarno
- Lokator formulara 55 Procijenjeni dospjelni iznos (a) Primarni, (b) Sekundarni, i (c) Terciarni
- Lokator formulara 56 Identifikator nacionalnog provajdera (NPI)
- Lokator formulara 57 Drugi ID provajdera (a) Primarni, (b) Sekundarni, i (c) Terciarni
- Lokator formulara 58 Naziv osiguranice (a) Primarni, (b) Sekundarni, i (c) Terciarni
- Lokator formulara 59 Pacijentov odnos (a) Primarni, (b) Sekundarni, i (c) Terciarni
- Lokator formulara 60 Jedinstveni identifikator osiguranika (a) Primarni, (b) Sekundarni, i (c) Terciarni
- Lokator formulara 61 Naziv grupe osiguranja (a) Primarni, (b) Sekundarni, i (c) Terciarni
- Lokator formulara 62 Broj grupe osiguranja (a) Primarni, (b) Sekundarni, i (c) Terciarni
- Lokator formi 63 Kod za odobrenje tretmana (a) Primarni, (b) Sekundarni, i (c) Terciarni
- Lokator formulara 64 Kontrolni broj dokumenta koji se takođe naziva Interni kontrolni broj (a) Primarni, (b) Sekundarni, i (c) Terciarni
- Lokator formulara 65 Naziv osiguranog poslodavca (a) Primarni, (b) Sekundarni, i (c) Tercijalni
- Lokator formi 66 Dijagnostički kodovi (ICD)
- Lokator obrasca 67 Princip dijagnoze dijagnoze, druga dijagnoza i prisutni na prijemnim (POA) indikatorima
- Lokator formata 68 Nije u upotrebi
- Oblik lokatora 69 Prihvatanje dijagnoznih kodova
- Lokator obrazca 70 Razlog pacijenta kod kodova
- Lokator obrazca 71 Kod prospektnog plaćanja (PPS)
- Lokator formi 72 Indeks eksternog uzroka povrede i POA indikator
- Lokator formi 73 Nije u upotrebi
- Lokator formi 74 Drugi kod i datum procedure
- Lokator formulara 75 Nije u upotrebi
- Lokator formulara 76 Prisutni provajder NPI, ID, kvalifikatori i ime i prezime
- Lokator formi 77 Operativni ljekar NPI, ID, kvalifikatori i ime i prezime
- Lokator formi 78 Drugi provajder NPI, ID, kvalifikatori i ime i prezime
- Lokator formi 79 Drugi provajder NPI, ID, kvalifikatori i ime i prezime
- Lokator formata 80 Napomene
- Lokator obrazca 81 Taksonomski kod i kvalifikator