Kancelarija generalnog inspektora (OIG) je osmislila i izdala posebna upozorenja za prevaru za zajednicu zdravstvenih ustanova. Ova upozorenja su imala za cilj da javnosti prenose nacionalne trendove prevare. To je takođe način pružanja uvida i svijesti o lažnim praksama u okviru industrije i rješavanje kršenja specifičnih za Medicare i Medicaid Anti-Kickback zakon.
Medicare i Medicaid Anti-Kickback zakon
Zakon protiv kickback-a postavlja odredbe za identifikovanje i kažnjavanje krivaca za donošenje određenih odluka o zdravstvenoj zaštiti u zamjenu za novac. Odredbe su široke, ali spadaju u dve kategorije:
- Svaka transakcija novca koja utiče na upućivanje pojedinca za svaku uslugu koja se plaća prema programu Medicare ili Medicaid
- Svaka transakcija novca koja vodi ka kupovini bilo koje stavke koja se plaća po programu Medicare ili Medicaid
Kazne za kršenje statuta protiv kickbacka mogu biti teške. Kršenje statuta protiv kickback-a je savezni zločin koji može dovesti do novčanih kazni do 25.000 dolara po kršenju i / ili zatvoru do pet godina. Pored novčanih kazni i kazne zatvora, pružaoci usluga takođe mogu biti isključeni iz učešća u Federalnom programu zdravstvene zaštite. Jednom kada je provajder isključen iz učešća u Federalnom programu zdravstvene zaštite, provajder više ne može da dobije plaćanja za bilo koju izvršenu uslugu ili stavke namenjene pacijentima.
Ovo uključuje izvršene usluge ili predmete namijenjene u pravcu ili receptu isključenog provajdera.
Specijalne prevare
OIG je nazvao pet oblasti koje mogu ukazivati na kršenje zakona protiv kočenja. Oni nikako nisu namijenjeni ni za kakvu drugu svrhu nego otkrivanje potencijalno lažnih aktivnosti.
- Dogovori o zajedničkom ulaganju: Bilo koje zajedničko ulaganje koje je strukturisano da bi se dobilo tok referata od investitora lekara, u kojem su indirektno kompenzovani, može biti doveden u pitanje. Svaki ljekar koji finansijski koristi od referala može naručiti ili obavljati nepotrebne usluge koje su skupe za programe Medicare i Medicaid.
- Odricanje od kopanja ili odbitaka: Rutinalno odustajanje od plaćanja ili odbitaka pacijentima Medicare bez utvrđivanja finansijskih poteškoća rezultira prekomernim korišćenjem usluga plaćenih od strane Medicare. Davaoci mogu uputiti pacijente u stavke ili usluge koji su medicinski nepotrebni. Pacijenti su spremni da se poštuju zato što su stavke i usluge besplatne.
- Bolničke podsticaje za lekare: U industriji koja se brzo razvija, lekari mogu biti teško regrutovati i zadržati. Bolnice koje pribjegavaju privlačenju ljekara s posebnim podsticajem podrazumijevaju da lekar upućuje sve svoje pacijente na njih. Ova odluka bi se zasnivala na finansijskom uticaju, a ne na kvalitetu brige.
- Marketing na recept: ljekari ili farmaceuti koji prihvataju poklone ili isplate u zamjenu za propisivanje svojih pacijenata specijalnim lekovima na recept uzimaju rizike uz njihovu brigu. Plaćanja pacijentima za promenu recepta sa jednog proizvoda na drugi takođe su indikator rizičnog ponašanja.
- Kliničke laboratorijske usluge: U određenim slučajevima, spoljna laboratorija može ponuditi lekarima, bolnicama ili specijalnim službama drugih pružalaca usluga izvan njihovog obima rutinskih ili ugovornih očekivanja. Može se posmatrati kao pogodnost u zamenu za upućivanje u laboratoriju.
Informacije o izvještavanju
Da bi se pomoglo u smanjenju prevare, OIG zahteva da kontaktirate Departman za zdravlje i ljudske službe ili Kancelariju generalnog inspektora sa informacijama koje imate o svakome ko se bavi potencijalno nezakonitim praksama zdravstvene zaštite.
Izvori:
Brown, jun Gibbs. Obaveštenje generalnog inspektora. Kancelarija generalnog inspektora. Američko odeljenje za zdravlje i ljudske službe. Datum 2. decembar 1994, www.oig.hhs.gov.