Šta je uključeno
Medicinski zapis je sistematska dokumentacija o istoriji bolesnika i njegovoj brigi. Obično sadrži zdravstvene informacije pacijenta (PHI) koji uključuju identifikacijske podatke, zdravstvenu istoriju, nalaze medicinskog pregleda i informacije o plaćanju.
Medicinski podaci su se tradicionalno držali u papirnoj formi, a tabulatori su razdvajali odeljke. Pošto su štampani izveštaji generisani, oni su premešteni na ispravan tabulator. Sa pojavom elektronskog zapisa pacijenta , ove sekcije se i dalje mogu naći, ali kao tabovi ili meniji unutar elektronskog zapisa.
Demografija pacijenta
Obrazac za lice, Prijavni formular :
- Ime pacijenta
- Adresa i brojevi telefona (kućni i mobilni)
- E-mail adresa
- Seks, dob, rođendan i rasa (etnička pripadnost)
- Zanimanje i ime poslodavca, adresa i broj telefona
- Ime supružnika i kontakt informacije
- U slučaju kontaktnih informacija za hitne slučajeve
Finansijske informacije
- Ime osiguranja osiguranja, adresa i telefonski broj
- Pretplatničko ime
- Broj police
- Ime odgovorne strane, adresa i telefonski broj
- Odgovorni poslodavac, broj zanimanja i telefon poslodavca
- Pacijentski odnos prema osiguraniku
Formulari saglasnosti i autorizacije
Saglasnost za lečenje : Za svaki tretman koji je iznad rutinskih medicinskih procedura, lekar mora otkriti što je moguće više informacija kako bi pacijent mogao doneti informisanu odluku o njegovoj / njenoj brigi. Ove informacije treba da sadrže:
- Dijagnoza i šanse za oporavak
- Preporučeni tretman
- Rizici i koristi uključeni u lečenje
- Rizici ako se ne preduzme nikakvo lečenje
- Verovatnoća uspjeha ako se uzimaju terapije
- Izazovi oporavka i dužine vremena
Dodjela naknada: pacijent ili garant dozvoljava njihovom društvu za zdravstveno osiguranje da vrši plaćanja direktno liječniku, medicinskoj praksi ili bolnici za primljeni tretman.
Oslobađanje informacija: Važno odobrenje za izdavanje zaštićenih zdravstvenih informacija uključuje:
- Verifikacija identiteta kao što je vozačka dozvola.
- Opis informacija koje će se koristiti ili obelodaniti.
- Ime osobe ili organizacije ovlašćene za objavljivanje informacija.
- Ime osobe ili organizacije u kojoj se informacije trebaju obelodaniti.
- Potpis ovlašćenog lica za objavljivanje informacija.
Istorija liječenja
- Glavne žalbe
- Istorija bolesti
- Vitalni znaci
- Pregled
- Hirurška istorija
- Istorija astme
- Medicinske alergije
- Porodična historija
- Istorija imunizacije
- Navike kao što su vežbanje, ishrana, unos alkohola, pušenje i upotreba / zloupotreba droge
- Istorija razvoja
Napomene o napretku
Napomene o progresu uključuju nove informacije i promjene tokom lečenja pacijentima. Piše svi članovi tima za lečenje pacijenta. Neke informacije uključene u napomene o progresu uključuju:
- Posmatranja fizičkog i psihičkog stanja pacijenta
- Iznenadne promjene u pacijentovom stanju
- Vitalne znakove u određenim intervalima
- Unos hrane
- Funkcije bešike i creva
Ordinacije i recepti lekara
Ljekarski naređenja pacijentu da dobije testove, procedure ili operacije uključujući uputstva drugim članovima tima za lečenje.
Upute za lijekove i medicinske predmete ili opremu za kućnu upotrebu pacijenata.
Savetuje
Nalazi i mišljenja konsultantskih ljekara.
Lab Reports
Zapis o nalazima iz laboratorijskog testiranja.
Izveštaji o radiologiji
Snimak nalaza iz radiološkog testiranja.
Srodne note
Napomene medicinskih sestara uključuju dokumentaciju odvojenu od lekara, uključujući:
- Procena pacijenta
- Procesi
- Intervencija
- Evaluacija
Lista lekova
Lekovi sa receptom i bez recepta, uključujući dozu, metod unosa i raspored.
Obaveštenje HIPAA o privatnosti
Ovo obaveštenje, prema zahtevu Pravilnika o privatnosti HIPAA , daje pacijentima pravo da budu obavešteni o svojim pravima iz privatnosti pošto se odnose na njihove zaštićene zdravstvene informacije (PHI).
Svaka medicinska služba ima odgovornost prema svojim pacijentima prema saveznom zakonu da svoje lične zdravstvene informacije drži privatnim i sigurnim. Objelodanjivanja o zaštićenim zdravstvenim informacijama pacijenta bez njihovog odobrenja smatraju se kršenjem pravila o privatnosti pod HIPAA-om. Većina povreda privatnosti nije zbog zlonamjerne namjere već su slučajne ili nemarne od strane organizacije.
- Razviti formalan proces upravljanja bezbednošću uključujući razvoj politika i procedura, internih revizija, plana za slučaj nepredviđenih stanja i drugih zaštitnih mera kako bi se osigurala usaglašenost osoblja medicinskih službi.
- Razviti smernice za proveru autorizacije pristupa, kontrole opreme i rukovanja posjetiteljima.
- Razviti i obezbediti dokumentaciju uključujući uputstva o tome kako vaša medicinska služba može pomoći zaštiti PHI (na primer, odjavljivanje računara pre nego što ga ostavite bez nadzora).
- Uspostavite jedinstvenu identifikaciju korisnika uključujući lozinke i pinove.