Tačan zahtev zavisi od više komponenti. Postojeći aktuelni podaci o godišnjim promenama kodiranja, poštujući standardne smernice za kodiranje i vođenje detaljnih podataka o pacijentu, predstavljaju jednostavne načine kako bi bili sigurni da su zdravstvene tvrdnje tačne.
Kodiranje zahteva Medicare ima jedinstveni skup zahtjeva koje provajderi mogu pozvati da spreče kodiranje poremećaja ili nepropisnih plaćanja kodiranja.
Ovaj skup zahtjeva za kodiranje naziva se NCCI ili CCI politika za usluge Medicare.
Centri Medicare i Medicaid Services (CMS) razvili su Nacionalnu ispravnu kodifikaciju (NCCI) za sprečavanje neadekvatnih plaćanja Medicare zbog grešaka kodiranja.
Postoje tri vrste izmena NCCI:
- Izmene postupka prema proceduri
- Medicinski mala verovatna izmjena
- Uređivanje dodatnog koda
Prema CMS-u, odlučuju se pravila NCCI kodiranja i zasnivaju se na kombinaciji različitih politika kodiranja, uključujući:
- Terminološki terminološki terminološki (CPT) priručnik Američkog medicinskog udruženja (AMA)
- Lokalne i nacionalne politike Medicare
- Smjernice nacionalnih društava
- Standardne medicinske prakse
- Trenutna praksa kodiranja
Internet stranica CMS-a pruža brojne resurse za pružaoce usluga da precizno i dosledno kodiraju medicinske tvrdnje.
- Priručnik za politiku nacionalnog ispravnog šifriranja za usluge Medicare
- Izmjene NCCI korištene za zahtjeve praktičara
- Uređenja NCCI korišćene za ambulantne bolničke zahtjeve u uredniku ambulantnog koda (OCE)
- NCCI Često postavljana pitanja (FAQ)
- Pregled MUE
- MUE Često postavljana pitanja (FAQ)
- HCPCS / CPT kodovi sa objavljenim vrijednostima MUE u tablici Praktičara / DME dobavljača MUE
- HCPCS / CPT kodovi sa objavljenim vrednostima MUE u tabeli MUE bolničkih službi
- HCPCS / CPT kodovi sa objavljenim vrijednostima MUE u DURL-u Usluge za dobavljače MUE tablice
- Trenutna izmjena ažuriranja za četvrtu verziju izmena za izmjene NCCI i objavljene MUE
- Publikacija Medicare Learning Network: "Programi za pregled zahteva za programe Medicare: MR, NCCI Edits, MUEs, CERT i Program za reviziju oporavka"
- Publikacija Medicare Learning Network: "Kako koristiti nacionalne alate za ispravnu kodifikaciju (NCCI)"
NCCI: izmene postupka prema postupku
Izmene postupaka prema proceduri NCCI primjenjuju se na CPT i HCPCS kodove procedura.
CPT šifre su Obični proceduralni kodovi i razvijeni su i zaštićeni od strane Američkog medicinskog udruženja 1966. godine. To su sistem od pet znakova alfanumerički kodovi koji opisuju u standardizovanoj metodi medicinske, hirurške i dijagnostičke usluge.
HCPCS ili Sistemi kodiranja kod običnog postupka zdravstva I i II. Nivo I se sastoji od CPT kodova, a Nivo II uključuje alfanumeričke kodove koji se koriste za identifikaciju proizvoda, potrošnog materijala i usluga koji nisu uključeni u CPT kodove kada se koriste van kancelarije lekara.
Uređenja NCCI procedura u postupku sprečavaju prijavljivanje i plaćanje usluga koje zajedno ne treba uzeti u obzir na zahtjev. Uređenja NCCI-a se mogu naći na četiri tabele navedene na sajtu CMS-a.
Ove tabele predstavljaju preporuku za bolnice i ljekara da identifikuju skupove kodova koji se ne mogu podnositi po istom zahtjevu ili se međusobno ne isključuju. Ako zahtev ima oba šifre, postoje dvije mogućnosti koje mogu da se pojave:
- Na osnovu toga da li je kôd naveden u koloni 1 ili koloni 2 tabele, kôd stupca 2 će odbiti. Primer: Dobavljač ne sme da izveštava o jednostranom dijagnostičkom mamogramu uz bilateralni dijagnostički mamogram. Jednostrani dijagnostički mamogram neće biti kvalifikovan za plaćanje.
- Ako tabela ukazuje na to da postoji modifikator koji je klinički odgovarajuće i koristi se modifikator, oba stupca će biti podobna. Primer: Koristite modifikator 59 sa sekundarnom, dodatnom ili manjom procedurom kako je navedeno u koloni 1 ili koloni 2, prema potrebi.
NCCI: medicinski mala izmena
NCCI medicinski mala vjerovatna izmjena (MUEs) se takođe primjenjuju na CPT i HCPCS kodove.
Dok uređivanje procedura u postupku sprečava plaćanje procedura koje se ne bi trebalo prijaviti zajedno na medicinskom potraživanju, MUEs sprečavaju plaćanje neodgovarajućeg broja jedinica za pojedinačnu proceduru.
Određeni postupci imaju maksimalan broj jedinica koje bi trebalo prijaviti za istog pacijenta (korisnika) Medicare-a na istom datumu usluge od strane istog provajdera. Na primjer, kod venipunkture treba prijaviti samo jednom po tvrdnji ili će to odbiti.
Međutim, dok se lekari i bolnice podstiču da prijave samo maksimalno dozvoljeni broj jedinica za CPT i HCPCS kodove, oni takođe moraju poštovati smjernice za usklađivanje.
- Izbjegavajte procedure razdvajanja. Neke usluge se smatraju sveobuhvatnim. Razdvajanje je fakturisanje za procedure odvojeno, koje se normalno obračunavaju kao jednokratno naplaćivanje. Na primjer, provajder računa za dva jednostrana skrining mamografa, umjesto fakturisanja za 1 bilateralni mamograf za skrining.
- Izbjegavajte procedure upcodjenja. Pogrešno predstavljanje nivoa usluge ili postupka koji se vrši da bi se više naplaćivao ili primio veću stopu refundiranja, smatra se upcodanjem. Kodiranje se takođe javlja kada Medicare ne pokriva uslugu koju provodi, ali provajder obračunava pokrivenu uslugu na svom mestu.
NCCI: izmene kodnih kodova
Uređivanje dodatka kod NCCI sprečava plaćanje kodova dodataka koji se smatraju primarnim CPT i HCPCS kodovima.
Dodatni kodovi koji su uključeni u primarnu proceduru nisu posebno prijavljivani i stoga nisu podobni za plaćanje. Međutim, postoje neki dodatni kodovi koji dopunjuju primarnu proceduru koja je podobna za plaćanje.
CPT priručnik identifikuje i ima specifična uputstva za većinu dodatnih kodova. Za procedure koje imaju specifičan primarni kod, dodatni kod ne treba navesti kao dodatni kod.