Kada sam bio trener za urolog u osamdesetim godinama, test PSA testa koji sada koristimo da bismo otkrili rak prostate još nije postojao, a pronalaženje tumora prostate je uglavnom slučaj slučaja.
Lekari su se desili na sumnjivim grudima dok su probali prostatu pacijenta sa pokazivačem tokom rutinskog pregleda (ozloglašeni digitalni rektalni pregled ) ili su dijagnozu nakon simptoma eventualno doveli čoveka da zakazuje zakazivanje lekara kako bi saznao šta nije u redu.
Ni jedan scenario nije bio idealan za hvatanje karcinoma prostate u ranoj, visoko tretiranoj fazi.
Pre trideset godina, pola novootkrivenih slučajeva uključivalo je rak prostate koji se već proširio na druge dijelove tela do trenutka kada je otkriven. Najčešća hirurgija raka prostate koju sam uradio kao urolog je uklanjala testise pacijenata - pokušaj lečenja naprednih karcinoma gladujući ih testosteronom koji tumori koriste kao gorivo.
PSA Pluses
Pojav testa PSA u devedesetim godinama omogućio nam je široko rasprostranjen pregled karcinoma prostate na isti način na koji tražimo visok nivo holesterola kao rani pokazatelj srčanih oboljenja. Milioni ljudi su testirani, a rezultati su nam pomogli da identifikujemo štetne tumore koji se mogu uspešno tretirati, kao što pokazuje iskustvo glumca Ben Stillera.
"Benčmark" PSA test u 50. godini može ukazati na životni rizik muškarca za razvoj raka prostate i pomoći mu i njegovom ljekaru da odluči koliko često treba ponoviti testove.
Ako je čitanje manje od 0,7 nanograma / mililiter (prosek populacije za 50-godišnjake), životni rizik od raka prostate iznosi manje od 10 procenata, a budući PSA projekciji verovatno su potrebni svakih pet godina. Ako je nivo manji od 2 nanograma / mililitra u 60. godini, rizik od povrede raka prostate ili umiranja od nje je samo oko 2 do 3 posto, a naknadno testiranje PSA može biti smanjeno ili eliminirano.
PSA Minuses
Dok je test PSA vrijedan, teško je savršen . On meri količinu proteina koja se naziva prostate specifični antigen ili PSA, cirkuliše u krvotoku. PSA proizvode ćelije u prostatnoj žlezdi. Dok je povišeni nivo PSA može biti zbog raka, brojke se mogu podići i drugim zdravstvenim stanjima, kao što su infekcije i benigno povećanje prostate koji se dešava kao muškarci. Čak i iznenadni, veliki PSA porast od jednog testa do drugog - merenje zvane PSA brzina - nije pouzdan indikator sama po sebi o prisutnosti raka prostate.
Pored toga, nema jasnog, univerzalnog "normalnog" PSA nivoa. Mnogi muškarci sa visokim nivoom PSA u krvi zapravo nemaju rak prostate, dok neki imaju nizak nivo PSA. Postoje takođe dokazi da su nivoi PSA i druge karakteristike PSA različiti kod muškaraca Afroamerikanaca nego kod belaca.
Kao rezultat ove nepreciznosti, neki muškarci bez potrebe prolaze kroz hiruršku biopsiju svoje prostate i mogu završiti tretmani kancera koji nisu neophodni, dok se drugim muškarcima kojima je potrebno liječenje odmah ne dijagnostikuje.
Problem predikcije
Na kraju, rezultati PSA-a ne mogu predvidjeti budući kurs raka prostate.
Mnogi tumori prostate su niskog rizika, raste veoma sporo, uzrokuju malo ili bez simptoma i ne zahtevaju lečenje. Ostali tumori brzo raste i mogu se agresivno širiti u druge oblasti tela. Očito smo želeli da znamo kakvu vrstu raka ima pacijent, tako da možemo da pravim preporuke za lečenje, ali nivo PSA nam ne pomaže s tim presudom.
Biopsija prostate , koja uzorci tkiva iz sumnjivih područja za laboratorijsko ispitivanje, može pomoći u klasifikaciji tumora kao niske, srednje ili visokog rizika koristeći rangiranje nazvan Gleason, ali je subjektivna i ne predstavlja uvek stvarnu agresivnost raka.
A tačka dobrog testa skrininga je smanjiti potrebu za biopsijama, jer su neprijatni, uzrokuju anksioznost i mogu imati neželjene efekte.
Dobra vijest je da su dostupni poboljšani skrining testovi i drugi dijagnostički alati, što bi trebalo da nam pomogne sa "rakom / ne rakom" i "usporenim / agresivnim" odredjivanjima. Hajde da pogledamo.
Pametniji testovi skrininga
Pokazano je da su nekoliko testova skrininga na tržištu znatno tačnije od PSA testa pri otkrivanju prisustva ili odsustva kancera prostate, kao i pri otkrivanju karcinoma visokog rizika koje treba liječiti. Koriste se zajedno sa - a ne umjesto PSA testiranja, i imaju za cilj da pomognu pacijentima i doktoru da odluče da li je potrebna biopsija nakon povišenog rezultata testa PSA.
Testovi krvi ili urina uključuju 4Kscore ™ , indeks prostate zdravlja, procenu Mi-prostate i ExoDx® prostate (IntelliScore). Svaki analizira jedinstvenu kombinaciju biomarkera ili bioloških indikatora raka. Neki takođe mjere PSA, ali na različite načine od standardnog testa. Na primer, test (koji još nije dostupan na tržištu) koji se zove IsoPSA ™ razvili Cleveland Clinic i Cleveland Diagnostics, Inc., traže značajne promjene u molekularnoj strukturi PSA proteina.
Iako novi testovi skrininga smanjuju nepotrebne biopsije, ni Medicare ni privatni osiguravači trenutno neće platiti za njih na rutinskoj osnovi (neki prevoznici mogu ih pokriti na lokalnim tržištima) - možda prenose, iz svojih prethodnih zabrinutosti da je i PSA test mnogo malignih kancera koje nije trebalo tretirati. Pacijenti možda moraju snositi troškove, što može biti nekoliko stotina dolara.
Ovi testovi su korisni u slučajevima kada nije jasno da li rastući PSA predstavlja indikaciju kancera i kod pacijenata sa porastom PSA i prethodno negativnom biopsijom.
Bolja metoda biopsije
Za muškarce sa abnormalnim rezultatima bilo kog od ovih testova, sledeći korak je biopsija. U ovom postupku uzimamo uzorke tkiva prostate za patologa koji se ispituje pod mikroskopom da bi se utvrdilo da li je rak prisutan. Tu su i skorašnji, dobrodošli napretki.
Da bi dobili uzorke tkiva, pokrenemo seriju igala (od 12 do 24) u različite dijelove žlezde, vođene ultrazvučnim skeniranjem. Ovu metodu smo koristili od osamdesetih. Prostata je mala, o veličini oraha, tako da ultrazvučne slike nam pomažu da pravilno postavimo igle. Ali slike nisu dovoljno detaljne da kažemo sumnjive, potencijalno kancerogene površine od normalnog tkiva.
Istina je da koristimo scattershot tehniku, nadajući se da će, ukoliko je tumor prisutan, barem jedna od igala naići na njega. Ove slučajne biopsije mogu propustiti neke štetne tumore, dok otkrivaju druge koje su beznačajne i mogu na kraju biti tretirane nepotrebno.
Na sreću, MRI skeniranje pod nazivom multiparametrični MRI može razlikovati maligno i benigno tkivo prostate.
Bilo bi teško izvršiti biopsiju dok je pacijent unutar MR skenera. Ali mi ne moramo. Novi softver omogućava usaglašavanje ili fuziju detaljnih multiparametrijskih MRI skeniranja sa živim ultrazvučnim slikama u realnom vremenu koje vode vodičima za biopsiju. Pacijent prvo podleže MR. Radiolog pregleda to i ističe sumnjiva područja. Kasnije, u ambulantnoj ambulanti, unosimo ultrazvučnu sondu u pacijentov rektum, pored prostate.
Softver za fuziju spaja prethodno postojeće ultrazvučne MR i ultrazvučne slike. Dok pomeramo ultrazvučnu sondu oko prostate, softver shodno pomera MRI sliku, dajući nam detaljan, 3-D pogled. Ovu spojenu sliku možemo koristiti za ciljanje igala za biopsiju na leziju koju želimo da uzorkujemo, umjesto da se šaljemo i nadamo se da ćemo naći nešto. To je kao da koristite GPS vašeg pametnog telefona da biste stigli do odredišta, a ne voziti bez uputstava.
Izazov s ovakvim pristupom, pod nazivom MRI / transrectalni ultrazvuk (TRUS), biopsija u kojoj se fuzija odvija, opet je trošak. Skeniranje je oko 1.500 dolara, a osiguravajuće kompanije uglavnom neće platiti za pacijente koji imaju prvu biopsiju. Oni će ga pokriti ako se koriste za ponovljenu biopsiju ili kod pacijenata koji su ranije dijagnostifikovali rak prostate.
Fuzioni-vođena biopsija nije savršena. Jedna studija pokazala je da nedostaje skoro toliko tumora prostate kao standardna biopsija. Međutim, kod onih koje rade, mnogo je verovatnije da će biti klinički beznačajne one kojima se ne treba liječiti. A biopsija u kojoj je vođena fuzija veoma je dobra u otkrivanju potencijalno agresivnih tumora.
Predviđanje agresivnih karcinoma
Da bi nam pomogli još više sa tom procjenom, postoje novi testovi koji mogu analizirati tkivo biopsije za znakove rizičnih karcinoma visokog rizika. Ovi genomski testovi - Onkotype DX ® Genomska prostata, Klasifikator za procjenu raka prostate, ProMark ® Proteomički prognostički test i Prolaris® test - potražite za nestabilnost DNK koja je znak agresivno rastućih tumora.
Osim toga, testovi Oncotype DX i ProMark mogu predvideti da li postoji kancer rizika visokog rizika koji se sakriva u drugim mestima prostate, u područjima koja nisu uzimana uzorke sa biopsijskim iglama. (Cleveland Clinic je pomogao da se razvije Oncotype DX i učestvuje u istraživanjima koja su potvrdila Decipher i ProMark.)
Medicare i neke osiguravajuće kompanije pokrivaju troškove ovih prediktivnih testova za pacijente čiji rezultati patologije (rezultati Gleason ranije pomenuti) ukazuju na prisustvo tumora sa vrlo niskim ili niskim rizikom. Oni obično ne plaćaju za prediktivno testiranje u slučajevima gde Gleason pokazuje pokazatelje tumora srednjeg ili visokog rizika.
Sa rezultatima ovih genomskih testova, doktori i pacijenti mogu donijeti bolje informirane odluke o tome kako se nastaviti - bilo neposredno liječenje, poput hirurškog uklanjanja prostate, ili aktivnog nadzora, što podrazumijeva periodične preglede i ponovno ocjenjivanje statusa karcinoma.
Dr. Klein je predsjednik kliničkog kliničkog instituta Glickman urološke i bubrežne bolesti, nacionalni program za urologiju broj 2, rangiran u US News & World Report-u.
> Izvori:
> de Rooij M, Hamoen EH, Fütterer JJ, i dr. Tačnost multiparametrijskog MRI za otkrivanje raka prostate: meta-analiza. AJR Am J Roentgenol . 2014 Feb; 202 (2): 343-51.
> Klein EA, Cooperberg MR, Magi-Galluzzi C, i dr. Analiza 17 gena za predviđanje agresivnosti raka prostate u kontekstu Gleason-a ocenjuje heterogenost, multifokalnost tumora i podzapirjujući biopsiju. Eur Urol . 2014 Sep; 66 (3): 550-60.
> Hegde JV, Mulkern RV, Panych LP, i sar. Multiparametrični MRI karcinoma prostate: ažuriranje najsavremenijih tehnika i njihovih performansi u otkrivanju i lokalizaciji raka prostate. J Magn Rezon Imaging . 2013 maj; 37 (5): 1035-54.
> Brawley OW, Thompson IM Jr, Grönberg H. Razvijanje preporuka o skriningu raka prostate. Am Soc Clinic Oncol Educ Book . 2016; 35: e80-7.
> Loeb S, Katalonija WJ. Indeks zdravlja prostate: novi test za otkrivanje raka prostate. The Adv Urol . 2014 Apr; 6 (2): 74-7.