Osnovne komponente kompletnog medicinskog zapisa

Šta treba da bude u vašem medicinskom zapisu

Gotovo svi na planeti rođeni u bolnici imaju neke medicinske podatke. Medicinski zapis je jednostavno evidencija o zdravlju pacijenta i istoriji bolesti . U zavisnosti od nivoa ili potrebe nege pacijenta, zapise mogu varirati, ali sve medicinske dokumentacije sadrže neke uobičajene informacije. Sledeći je popis najčešćih vrsta informacija i zašto je neophodno i korisno za osoblje za lečenje.

1 -

Informacije o ličnoj identifikaciji

Svaki zdravstveni karton mora imati određene lične informacije o identitetu, kao što je socijalno osiguranje, državni ili državni identifikacijski broj kako bi se taj zapis povezao sa ispravnim pacijentom. Većina zapisa će imati identifikaciju specifične za objekat, ali svi moraju imati detaljnu ličnu identifikaciju.

2 -

Medicinska istorija

Svako ima istoriju bolesti, čak i ako nikada nisu bili u bolnici i nikada nisu imali imunizaciju. Kako je to tako? To je zato što ih nemamo i kao dio istorije medicine. Istorija bolesti uključuje sve dijagnoze , medicinsku negu i tretmane, alergije, pa čak i nedostatak potrebe za medicinskom negom. Ove informacije govore medicinskom osoblju mnogo o vašim trenutnim simptomima, kao što je, da li je bolest akutna ili hronična, sezonska ili situacijska. Informacije o alergijama pacijenta, takođe, mogu biti kritična materija. Alergije na obične ili neuobičajene materijale ili lekove, čak i prehrambene supstance, mogu izazvati probleme. Savremene medicinske dokumentacije mogu spasiti život u slučaju da je pacijent nesvesan ili nije u stanju da govori za sebe.

3 -

Porodična medicinska istorija

Informacije o zdravlju članova porodice su važan deo vaše medicinske dokumentacije jer su neke zdravstvene problemi genetski. Znajući da je udaljena rođaka imala hanganje možda nije važna, ali znajući da je baka pacijenta imala neki oblik srčanih stanja ili raka sigurno jeste. Postoji mnogo bolesti koje su genetski koje se možda ne pojavljuju u svakoj generaciji, ali prisustvo tih genetskih markera može otkriti bolest ili skup simptoma. Što više porodične istorije ima lekar, to je više komada u zagonetku koju on ima.

4 -

Istorija lekova

Ono što zagrijemo, bilo da je propisano, preko šaltera, biljnog ili ilegalnog, važan je deo naše medicinske zagonetke. Medicinski stručnjak treba da zna o biljnim lekovima, kućnim lekovima, lekovima na receptu i čak ilegalnoj upotrebi droga zbog načina na koji to može uticati na naše zdravlje ne samo odmah, već i vremenom. Neki lekovi, lekovi ili drugi zapaljivi materijali su rastvorljivi u vodi, neki su rastvorljivi u masti; neki imaju kratke poluvreme, dok drugi ostaju u našim telima duže vreme. Pored toga, neki lekovi na recept su kontraindikovani sa drugim lekovima i mogu pogoršati simptome ili još gore u kombinaciji sa pogrešnim sastojcima. Davanje kompletnih informacija ovdje je od najveće važnosti.

5 -

Istorija liječenja

Poznavanje kojih tretmana je dato, da li su radili i koji nisu uspeli, predstavljaju značajne informacije za davaoca usluga. Ova informacija štedi vreme i novac u davanju odgovarajućih lijekova ili terapija.

6 -

Medicinske direktive

Većina pacijenata koji su imali bilo koji tretman u bolnici imaju medicinsku direktivu ili ženu. Ovaj dokument se čuva u dosijeu i timu za lečenje govori željama pacijenta u slučaju da nisu u mogućnosti da govore o sebi u vezi sa njihovom medicinskom negom.

Iako postoje brojni drugi delovi medicinskih zapisa, oni su najčešći. Kao što vidite, svaka je važna komponenta zdravstvene zagonetke. Važno je da pacijenti shvate da, iako je često puno vremena potrebno za popunjavanje oblika unosa, to su veoma vrijedne informacije. Neke su važne za vođenje evidencije, neke su važne za identifikaciju, ali sve mogu potencijalno spasiti u vanrednim situacijama. Sa pojavljivanjem tehnologije , medicinska dokumentacija se lako može ažurirati i učiniti dostupnim u cijeloj zemlji da povećavaju njihovu efikasnost.