Da li je buprenorfin budućnost lečenja hroničnim bolovima?
Po nominalnoj vrednosti, opioidna kriza i hronični bol su direktno suprotstavljeni. Iako CDC naglašava da "dokazi o dugoročnoj opioidnoj terapiji za hronične bolove van zaštite od kraja života ostaje ograničen, sa nedovoljnim dokazima za utvrđivanje dugoročnih koristi nasuprot opioidnoj terapiji", ostaje činjenica da su opioidi glavna intervencija za lečenje hroničnog bola.
Iako pružaoci primarne zdravstvene zaštite mogu propisati opioide za hronični bol, oni ne žele da to učine iz straha od prevelikog pacijenta ili zavisnosti. Većina lekara u primarnoj zaštiti otkriva mogućnost davanja pacijenata opioidima tokom dužeg vremenskog perioda previše stresnog i brzo upućuju ove pacijente specijaliste bolova.
Uprkos nespremnosti da se leči, hronični bol postaje sve češći. U 2010. godini, 31 procenat Amerikanaca je doživeo hronični bol, što se definiše kao bol u trajanju više od tri do šest mjeseci. Budući da je velika većina osoba sa hroničnim bolom prisutna lekarima primarne zdravstvene zaštite, to bi bio proboj ako bismo imali neku sigurnu i efikasnu alternativu opioidima - neki lekovi za koje bi se ovi lekari osećali ugodno propisivati. Lekovi koji se zovu buprenorfin mogu jednog dana da pomognu ovom zakonu.
Šta je buprenorfin?
Buprenorfin pripada klasi lekova zvanim opioidnim djelomičnim agonistima-antagonistima.
Pored drugog lijeka koji kombinuje buprenorfin i nalokson (Suboxone), buprenorfin se koristi kao opioidna supstitutiona terapija za lečenje zavisnosti od opijata (zavisnost od heroina ili narkotika na receptu). Ovi lekovi rade tako što sprečavaju simptome povlačenja kada osoba koja zavisi od opioida prestane uzimati opioide.
Buprenorfin je polisintetički opioidni derivat alkalijskog bobina tabova, koji se nalazi u opijumskom maku ( Papaver somniferum ). Zapravo je trebalo decenijama da istraživači sintetizuju lek, a bilo je mnogo neuspelih pokušaja pre nego što je jedna engleska farmaceutska kompanija konačno stigla 1966. godine. Do 1978. godine uvedena je intravenska formula buprenorfina, a potom i sublingualno (primijenjeno pod jezikom) iteracija 1982. godine. 1985. godine buprenorfin je uveden u Sjedinjenim Državama kao opioidni analgetik.
Kako radi
Buprenorfin ima vrlo specifične mehanizme djelovanja što ga čini zavidnom ne samo za lečenje opijatne zavisnosti, već i za moguće hronične bolove.
Prvo, buprenorfin ima visok vezivni afinitet za μ-opioidni receptor, koji je odgovoran za olakšanje bola. Pored toga, buprenorfin ima usporenu stopu disocijacije od μ-opioidnog receptora, što znači da ostaje dugo vezano za receptor i ima produženi efekat.
Drugo, iako buprenorfin prilično malo voli μ-opioidni receptor, djeluje samo kao djelimični μ-opioidni receptorski agonist, što znači da dok buprenorfin sprečava povlačenje opioida, njene akcije su manje potentne od opioida.
Treće, buprenorfin je potpuni κ-opioidni receptorski antagonist.
Aktivacija κ-opioidnog receptora rezultira euforičnim i psihotičnim efektima opioida. Drugim rečima, buprenorfin neće vas učiniti "visokim".
Administracija
Kao što je ranije pomenuto, nalokson se često kombinuje sa buprenorfinom u obliku Suboxona. Naloxone je antagonist opojnih receptora sa kratkim dejstvom. Kada se u kombinaciji sa malim dozama sa buprenorfinom, nalokson može suprotstaviti opasnim opioidnim neželjenim efektima - uključujući respiratornu depresiju, sedaciju i hipotenziju - bez smanjenja analgezije ili bola. Nadalje, dodavanje nalokona buprenorfinu služi kao odvraćanje od zloupotrebe supstanci.
Prema NIH:
Buprenorfin dolazi kao sublingval tableta. Kombinacija buprenorfina i naloksaona dolazi kao sublingualna tableta (Zubsolv) i kao sublingualni film (Suboxone) koji se pod jezikom i kao bukalni [lisni] film (Bunavail) primenjuje između gumi i obraza.
Buprenorfin takođe dolazi u transdermalnoj krvi, intravenoznoj formulaciji i, nedavno, sublingvalnom spreju. U decembru 2017. godine objavljeno je da FDA pregledava novi sublingvalni sprej za lečenje akutnog bola.
Nuspojave
Iako nisu gotovo toliko opasni kao opioidi, i buprenorfin i subokson mogu imati negativne neželjene efekte uključujući sledeće:
- Bol u leđima
- Zamagljen vid
- Zapesti
- Teškoće sa spavanjem
- Utopenost usta
- Glavobolja
- Bol u stomaku
- Bol u jeziku
Ozbiljniji neželjeni efekti, kao što su otežano disanje ili otok usta ili jezika, zahtevaju hitnu medicinsku pomoć. Važno je da mešanje buprenorfina sa drugim lekovima poput benzodiazepina može biti smrtonosno.
Buprenorfin za hroničnu bol
U sistematskom pregledu objavljenom u decembru 2017. godine, Aiyer i koautori su ispitali efikasnost buprenorfina za upravljanje hroničnim bolom. Istraživači su analizirali 25 randomizovanih kontrolisanih ispitivanja koja su obuhvatila pet formulacija buprenorfina:
- Intravenski buprenorfin
- Sublingvalni buprenorfin
- Sublingvalni buprenorfin / nalokson (Subokson)
- Bukalni buprenorfin
- Transdermalni buprenorfin
Sve u svemu, istraživači su otkrili da je 14 od 25 studija predložilo da buprenorfin u bilo kojoj formulaciji bude efikasan za lečenje hroničnog bola. Preciznije, 10 od 15 studija pokazalo je da je transdermalni buprenorfin efikasan, a dvije od tri studije pokazale su da je bukalni buprenorfin efikasan. Samo jedna od šest studija pokazala je da je ili sublingualni ili intravenski buprenorfin efikasan za lečenje hroničnog bola. Važno je da u bilo kojoj studiji nije bilo ozbiljnih štetnih efekata, što ukazuje na to da je buprenorfin siguran.
U 2014, Cote i koautori su objavili sistematski pregled koji ispituje efikasnost sublingvalnog buprenorfina za lečenje hroničnog bola. Iako je većina studija koje su analizirali bili opservativni i niskog kvaliteta, istraživači su otkrili da je sublingualni buprenorfin efikasan u lečenju hroničnog bola. Pre svega, Cote i ko-autori su sastavili sledeću listu potencijalnih prednosti buprenorfina:
- Povećana efikasnost u neuropatičnom bolu zbog jedinstvenog farmakološkog profila.
- Jednostavnost upotrebe kod starijih osoba i kod bubrežnog poremećaja zbog minimalnog uticaja na poluživot i metabolite.
- Manje imunosupresija u poređenju sa morfijumom i fentanilom na osnovu veoma ograničenih dokaza iz pretkliničkog i kliničkog rada.
- Stropni efekat za depresiju disajnih puteva kada se koristi bez drugih depresivnih organa centralnog nervnog sistema, možda zato što unutrašnja aktivnost za proizvodnju analgezije može biti manja od respiratorne depresije.
- Manje efekta na hipogonadizam, što je pokazano u terapiji održavanja.
- Manje razvijenost tolerancije, moguće putem antagonizma kappa receptora ili agonizma poput ORL-1 (opioid-receptor-like receptora).
- Antihiperalgezni efekat, možda zbog kappa receptor antagonizma ili ORL-1 agonizma.
- Antidepresivni efekat kod pacijenata koji ne reaguju na konvencionalnu terapiju.
Interesantno je da se pretpostavlja da zbog svojih vezivnih svojstava buprenorfin može pomoći ljudima koji doživljavaju opioidno indukovanu hiperalgeziju.
U članku pod nazivom "Sveobuhvatni pregled opterećenja hiperalgezije izazvane opioidom", Lee i koautori hiperlagezi izazvali opioid kao sledeće:
Hiperalgezija izazvana opioidom (OIH) definiše se kao stanje nociceptivne senzibilizacije izazvane izloženošću opioidima. Stanje karakteriše paradoksalni odgovor, pri čemu pacijent koji primi opioide za lečenje bolova može postati osetljiviji na određene bolne stimuluse. Tip iskorišćenog bola može biti isti kao bol u leđenju ili se može razlikovati od prvobitnog bola. Izgleda da je OIH izrazit, definisan i karakterističan fenomen koji može objasniti gubitak opioidne efikasnosti kod nekih pacijenata.
Napominjemo, nociceptivni bol je oštar bol zbog oštećenja dela tela. Pretpostavlja se da buprenorfin ima antinociceptivna svojstva.
U članku iz 2014 objavljenom u anesteziologiji , Chen i koautori napišu sledeće:
Dokazano je da buprenorfin obrće hiperalgeziju izazvanu opioidima kroz 'antinociceptu izazvanu buprenorfinom'. Štaviše, buprenorfin je antagonist κ-receptora i može se takmičiti sa efektom spinalnog dinorfina, endogenog agonista k-receptora. Pošto se kičmeni dynorfin povećava nakon izloženosti opioidu i doprinosi OIH, ovaj konkurentski efekat buprenorfina na mesto vezivanja κ-receptora može smanjiti efekat spinalnog dynorfina koji rezultira smanjenjem OIH.
Preporučivanje buprenorfina
U ograničenom stepenu, u Sjedinjenim Državama, buprenorfin se već koristi za lečenje hroničnog bola. Suboxone je propisan za lečenje hroničnog bola. Pored toga, transdermalni buprenorfin patch dostupan je za lečenje teških hroničnih bolova u Sjedinjenim Državama.
Međutim, ne postoji mišljenje konsenzusa u pogledu efikasnosti korišćenja buprenorfina za ovu svrhu. Trenutno, nekoliko studija koje ispituju efekat buprenorfina na hronični bol su suviše različite u svojim pristupima i stoga su teže upoređivati jedan sa drugim.
Pre preporučivanja buprenorfina za lečenje hroničnog bola postaje praksa zasnovana na dokazima, razna pitanja bi trebala biti riješena. Na primjer, aktuelne studije koriste različite vage za ocjenjivanje bolova prilikom ocjenjivanja efikasnosti i time obezbeđuju nekonzistentnu analizu. Vage za procjenu bolova u studijama koje ispitaju buprenorfin bi trebale biti standardizovane. Pored toga, strategije doziranja i način primene bi trebali biti ispitani za različite prezentacije hroničnih bolova.
Ako bi recept buprenorfina za hronični bol ikada postao zasnovan na dokazima, lekari za primarnu negu bi navodno bili pripremljeni za ovu praksu. Tokom 2000. godine, američki zakon o liječenju drogama iz Sjedinjenih Američkih Država učinio je pravnim lekarima da pruže opojnu supstitucionu terapiju koristeći lekove iz III, IV i V lekova. Godine 2002. FDA je odobrio ambulantni tretman sa buprenorfinom, koji je karakterisao kao lek Lekcija III.
Sve što lekar primarne zdravstvene zaštite treba da uradi da bi mogao da prepisuje buprenorfin u vanbolničkom okruženju je da završi osam sati obuke. Ipak, mali broj pružalaca usluga primarne zdravstvene zaštite stekli su pravo da prepisuju buprenorfin.
Iako bi mnogi lekari u primarnoj zdravstvenoj zaštiti vjerovatno žvakali na sugestiju, ne bi bilo toliko veliko da se misli da lekari primarne zdravstvene zaštite jednog dana mogu tretirati hronične bolove u ambulantnom okruženju koristeći buprenorfin. Pored doktora primarne zdravstvene zaštite koji imaju mogućnost da prepisuju buprenorfin, CDC takođe ima smernice za lekarima u primarnoj zaštiti da tretiraju hronični bol sa opioidima.
U suštini, uputstva CDC-a preporučuju lekarima primarne zdravstvene zaštite da propisuju opioide za hronične bolove samo kada su ne-opioidni tretmani nedovoljni i da propisuju opioide pri najnižim dozama. U ovom kontekstu, buprenorfin se u osnovi može smatrati opioidnom alternativom.
> Izvori:
> Aiyer R, i sar. Tretman hroničnih bolova sa različitim formulacijama buprenorfina: sistematski pregled kliničkih studija. Anestezija i analgezija. 2017. [epub ispred štampanja]
> Chen KY, Chen L, Mao J. Buprenorphine-Naloxone terapija u kontroli bola. Anesteziologija. 2014; 120 (5): 1262-74.
> Cote J, Montgomery L. Sublingvalni buprenorfin kao analgetik u hroničnoj boli: sistematski pregled. Pain Medicine. 2014; 15: 1171-1178.
> Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC smjernica za propisivanje opioida za hroničnu bol - Sjedinjene Države, 2016. MMWR. 2016; 65 (1): 1-49.
> Lee M, i sar. Sveobuhvatan pregled opioidno indukovane hiperalgezije. Bolnički lekar. 2011; 14 (2): 145-61.