Širenje zastarele, netačne informacije
Copy-paste je jedna od najkorisnijih funkcija dostupnih korisnicima bilo kog sistema elektronske dokumentacije. Kliničari koriste elektronske zdravstvene evidencije (EHR) da dokumentuju detalje zdravstvenog susreta. Takvi detalji uključuju simptome koje pacijent izveštava, fizički pregled, rezultate ispitivanja, dijagnoze, procene i planove lečenja. Kada se problem pacijenta ponavlja ili hroniĉno, kliničar treba da dokumentuje ispravke o istom problemu ponovljeno.
U cilju povećanja efikasnosti, lekar može koristiti copy-paste da prenese delove dokumentacije iz jednog zapisa u drugi.
Iako je copy-paste pogodan alat za zauzetim kliničarima, to može dovesti do netačnih, pogrešnih i potencijalno opasnih grešaka u EHR-u . Takođe su pokrenuti zabrinutosti o medicinskim sestrama pomoću kopiranja i kopiranja u prospećnim listovima, što rezultira potencijalno nepreciznim ili zastarjelim informacijama koje se prenose. Ovaj članak će se fokusirati na kliničke zamke neprikladne kopije.
Zastarele informacije koje utiču na pacijentsku negu
Glavni problem je da su informacije koje su nekada tačne postale netačne ako se ne ažurira kako bi odražavali trenutni status pacijenta. Sa kopiranjem-paste, previše je lako propagirati informacije i zanemariti ga da ga ažuriraju.
Na primer, razmotrite sledeći opis pacijenta hospitalizovanog za pneumoniju koja razvija oticanje leve noge trećeg dana bolničkog kursa.
Ljekar koji pristupa naručuje ultrazvuk kako bi utvrdio da li je otok nog usled duboke venske tromboze ( krvni ugao ). Kratak rezime na kraju upute lekara uključuje opis tretmana pacijenta sa pneumonijom, kao i sledeću izjavu:
"Otok leve noge. Određen je Venus Dopler ultrazvuk. "
Kasnije tog dana lekar saznaje da je ultrazvuk negativan.
Sljedećeg dana, kako bi uštedela vrijeme, ona koristi funkciju kopiranja i paste i ubacuje istu sažetku iz prethodnog dana u napomenu. Ali ona zanemaruje da ažurira belešku sa ultrazvučnim rezultatima.
Pošto nije ažurirala informacije, zapis je sada zastareo i stoga je netačan. Navodi se da je ultrazvučni status "naručen", ali ultrazvuk je zapravo obavljen i rezultati su poznati.
Manji broj i manje EHR beleški se unose ručno
Zastarela, netačna medicinska dokumentacija može uticati na sigurnost pacijenta, naročito kada se drugi kliničari (kao specijalisti i konsultanti) oslanjaju na napomenu kako bi bili u toku sa napredovanjem pacijenta. Mogućnost greške se množi ako se netačne informacije propagiraju tokom pacijentovog zapisa u EHR-u i drugim povezanim zdravstvenim informacionim sistemima.
Ovaj problem se može desiti u stacionarnim i ambulantnim zapisima. U 2013. godini pomoćnik profesora Daryl Thornton sa Univerziteta Case Western Reserve u Clevelandu vodila je studiju koja je pronašla 82 posto beležaka u jedinici za intenzivnu negu koju su stvorili rezidentni lekari (na obuci) i 74 posto beležaka stvorenih od strane prisutnih lekara (potpuno obučenih) najmanje 20 procenata kopiralo je informacije u odeljku koji sadrži procjenu i plan.
U avgustu 2017. godine studija je takođe objavljena u časopisu Američkog medicinskog udruženja (JAMA) koja je pokazala da je situacija koja se odnosi na kopiranje i lepljenje podataka i dalje zabrinjavajuća. Istraživači sa Univerziteta u Kaliforniji, San Francisko, analizirali su beleške napredovanja koji su napisali 460 kliničara tokom perioda od 8 meseci. Zaključili su da je manje od jedne petine napomena ručno uneto. Često su doktori kopirali ili uvezli svoje unose. Stanovnici su ove tehnike koristili češće nego studenti medicine, prvi koji su ručno unosili preko 10% svojih beležaka.
Još jedan nedostatak copy-paste je taj što obeshrabruje kliničare da iskoriste veštine kritičkog razmišljanja u analizi, sumiranju i komuniciranju statusa pacijenta u napomenama napretka.
Sa kopiranjem paste, napomene o progresu lako mogu postati naduvane sa stranim, zastarelim informacijama, prikrivajući najvažnije detalje o statusu pacijenta.
Preporuke najbolje prakse za smanjenje rizika
Američko udruženje za upravljanje informacijama u zdravstvu preporučuje da " korišćenje funkcionalnosti kopiranja / paste u EHR-u treba dozvoliti samo u prisustvu jakih tehničkih i administrativnih kontrola koje uključuju organizacione politike i procedure, zahtjeve za učešće u obuci i obrazovanju korisnika i kontinuirano praćenje . "
Iako kopiranje-paste može povećati efikasnost u određenim okolnostima, prednost je potrebno procijeniti u odnosu na potencijal za stvaranje zastarele, netačne i nepotrebno dugotrajne dokumentacije u EHR-u.
Da bi se povećala sigurnost pacijenta i kvalitet nota, predložene su različite strategije. Na primjer, u skladu sa aktuelnim bolničkim i institucionalnim politikama, kopirani i uvezeni sadržaji bi trebali biti jasno prepoznatljivi i originalni autor, vrijeme i datum upisa. Takođe, konačni autor mora biti svjestan da je on ili ona odgovoran za sve sadržaje potpisanog dokumenta. Ovo bi trebalo da ohrabri kliničare da pažljivo ažuriraju i pregledaju svoje beleške. Mnoge velike zdravstvene ustanove sada takođe zabranjuju ili ograničavaju učenike da kopiraju beleške.
Uopšteno govoreći, promišljeni i izmjereni pristup je favorizovan, koji treba uključiti obrazovanje osoblja i pažljivo praćenje napomena.
> Izvori:
> Patterson E, Sillars D, Moffatt-Bruce S, i sar. Preporuke za sigurnu praksu za upotrebu kopija-prosleđivanje sa listovima protoka medicinskih sestara u postavkama bolnice. Jt Com J Qual pacijent Saf . 2017; 43: 375-385.
> Američko udruženje za upravljanje zdravstvenim informacijama. Odgovarajuće korišćenje funkcije kopiranja i paste u elektronskim zdravstvenim kartama. 2014.
> Thornton JD, Schold JD, Venkateshaiah L, Lander B. Prevalenca kopiranih informacija prisustvovanja i rezidenata u kritičnim naporima o napretku. Crit Care Med . 2013; 41 (2): 382-8. doi: 10.1097 / CCM.0b013e3182711a1c.
> Wang M, Khanna R, Najafi N. Karakterizacija izvora teksta u elektronskim zdravstvenim zapisima Napomene o napretku. JAMA interna medicina . 2017; 177 (8): 1212-1213.
> Weis J, Levy P. Teme u praksi: kopiranje, nalepnica i klonirane beleške u elektronskim zdravstvenim kartama. Grudi . 2014; 145: 632-638.