Radiacija i hemoterapija malignog glioma

Primarni tumori mozga se razvijaju direktno u mozgu, umjesto da se šire iz drugog izvora kao što je rak pluća. Najčešća vrsta primarnih tumora mozga dolazi iz glialnih ćelija koje normalno podržavaju funkciju nervnih ćelija. Kada glialne ćelije postanu kancerozne, one se nazivaju glioma .

Postoji mnogo vrsta glialnih ćelija, uključujući astrocite, oligodendrocite, mikroglije i ependimalne ćelije.

Astrocytomi su najčešći tip glioma. Gliomas su dalje kategorizirani u četiri razreda znakovima razdvajanja ćelija pod mikroskopom. Gradovi III i IV su najviše ocene, sa najgorim prognozom i najvećom potrebom za agresivnim tretmanom, ako je moguće. Glioma razreda IV, takođe nazvana multiforme glioblastoma ili GBM, ima naročito lošu prognozu.

Prvi korak u lečenju visokokvalitetnog glioma je neurohirurgija kako bi se uklonio što veći broj tumora. Ponekad, ipak, to je nemoguće - pacijent može biti suviše bolestan da toleriše operaciju, na primer, ili tumor može biti u oblasti kao što je moždano stablo gde bi operacija bila previše opasna. Čak i ako se operacija izvodi, maligni gliomi su toliko agresivni da se skoro svi pacijenti ponovi nakon operacije. Srećom, dostupne su i druge opcije za dopunu neurohirurgije, pa čak i za zamjenu, ako je operacija nemoguća.

Radiacija

Dobrobit radioterapije (RT) kod pacijenata sa malignim gliomom prvi put je pokazan u 1970-im godinama. U to vrijeme, čitav mozak je bio ozračen, proces koji se naziva terapija celom mozgom (WBRT). Izgleda da je maksimalna doza zračenja od 50 do 60 siva (Gy), bez dodatne koristi, ali povećane neželjene efekte iznad ove doze.

Ovi neželjeni efekti mogu uključiti zračenje nekroze - smrt normalnog mozga tkiva zbog zračenja. Ostale komplikacije uključuju suženje krvnih sudova, gubitak kose, glavobolju i još mnogo toga.

Da bi se smanjili neželjeni efekti, zračenje je sada čvrsto fokusirano na tumor, sa marginom od 1 do 3 centimetra, koristeći tehniku ​​nazvanu terapiju zračenja terapije (IFRT). Marža se zasniva na oko 90 procenata recidiva koje se javljaju između 2 cm originalne lokacije tumora nakon zračenja.

Ostale tehnike uključuju 3D konformnu radioterapiju (3D-CRT), koja koristi poseban softver za planove lečenja kako bi smanjio zračenje normalnog mozga. Modulisani intenzitet RT (IMRT) varira zračenje kroz polja liječenja, što je korisno kada je tumor na osjetljivim područjima mozga. Dok se prethodne metode obično koriste za isporuku nekoliko malih doza zračenja tokom serije poseta, stereotipna radiokirurgija (SRS) donosi precizno zračenje velikih doza malim metama u mozgu. Koristan SRS ostaje slabo definisan kada se koristi u kombinaciji sa hemioterapijom, iako se ponekad koristi za lečenje tumora nepristupačnih za konvencionalnu hirurgiju.

Radiaciju se takođe može isporučiti postavljanjem semena radioizotopa u rezu reza ili samog tumora, što dovodi do kontinualne doze.

Randomizovane kliničke studije pokazale su marginalnu korist u najboljem slučaju za ovu tehniku. Sadašnji standard nege je lečenje RT sa moduliranim intenzitetom u većini slučajeva malignog glioma.

Hemoterapija

Temozolomid, takođe poznat i kao Temodar, preporučen je lek kod bolesnika sa GBM. Kada upoređujemo ljude koji su primili ili nisu primili temozolomid nakon terapije zračenjem, postojalo je značajno opšte preživljavanje (27 protiv 11% u jednoj godini). Metilacija promotora metil gvanin metiltransferaze (MGMT) je genetski faktor koji predviđa korist od hemoterapije, što povećava stopu preživljavanja tri puta u dve godine.

Hemoterapija sa temozolomidom obično se daje dnevno pet dana na svakih 28 dana, odnosno sa 23 dana pauze nakon 5 dana administracije. Ovo se radi od 6 do 12 ciklusa. Temozolomid povećava rizik od hematoloških komplikacija kao što je trombocitopenija, pa su testovi krvi potrebni 21 i 28 dana u svakom ciklusu lečenja. Ostali neželjeni efekti uključuju mučninu, zamor i smanjeni apetit.

Kombinacija hemoterapeutike zvana prokarbazin, lomustin i vinkristin (PCV) je još jedna od opcija u lečenju tumora mozga. Broj krvnih zrnaca koji se bore protiv infekcije mogu se smanjiti ovim tretmanom, kao i ćelije koje sprečavaju modrice i krvarenje. Možda se javlja i zamor, mučnina, utrnutost i mravljinčenje.

Obloge droge carmustine (Gliadel) se ponekad implantiraju u vreme hirurške resekcije. Međutim, nedostaju podaci u pogledu efikasnosti i sigurnosti ovog pristupa kod novo dijagnostikovanih glioblastoma u kombinaciji sa drugim terapijama. Lek je ubedljivije efikasan u gliomu III razreda, ali tehnika se i dalje smatra eksperimentalnom. Potencijalni neželjeni efekti uključuju infekciju i potencijalno fatalan otok mozga.

Bevacizumab (Avastin) je antitelo koje se vezuje za vaskularni endotelijalni faktor rasta (VEGF). Na taj način lek pokušava da ometa proizvodnju novih krvnih sudova koji daju hranljive materije rastućem tumoru. Međutim, nema dokazane koristi za bevacizumab u kombinaciji sa temozolomidom i RT. Lek je povezan sa neutropenijom, hipertenzijom i trombembolijom. Dalja istraživanja istražuju potencijalne koristi u podgrupama pacijenata.

Stariji pacijenti

Preporuke o liječenju često se razlikuju kod starijih pacijenata koji su u većem riziku od neželjenih efekata. Možda se preporučuje niža doza zračenja za one koji smatraju neprikladnim za terapiju i radiacijom i hemoterapijom. Za one sa MGMT-metilovanim tumorima, samo temozolomid može biti razumna alternativa.

Relapse

Lečenje malignog glioma koji je opalo posle lečenja je kontroverzan i zavisi u velikoj meri od pojedinačnih pacijenata i lekara. Ponavljanje radioterapije povećava rizik od nekroze zračenja, iako je neko istraživanje predložilo preživjelu u anaplastičnom astrocitomu, ali nije jasno u GBM-u. Tretiranje sa bevacizumabom može biti prikladnije u takvim tretmanima. Kad god je to moguće, pacijenti treba razmisliti o upisu u kliničko ispitivanje.

Izvori:

Buatti J, Ryken TC, Smith MC i dr. Radiacijska terapija patološki potvrđenog dijagnostikovana glioblastoma kod odraslih. J Neurooncol 2008; 89: 313.

Greenberg HS, Chandler WF, Sandler HS. Tumori mozga (Savremena neurologija serije 54), Oxford University Press, Njujork 1999.

Paulino AC, Mai WY, Chintagumpala M, et al. Maligni gliomi izazvani radijacijom: da li postoji uloga za ponovnu regeneraciju? Int J Radiat Onkol Biol Phys 2008; 71: 1381.

Selker RG, Shapiro WR, Burger P, et al. Kooperativna grupa Brain Tumor NIH 87-01: randomizovano poređenje operacije, vanjske radioterapije i karmustina u odnosu na operaciju, povećanje intersticijalne radioterapije, terapija spoljašnjeg zračenja i karmustin. Neurohirurgija 2002; 51: 343.